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新冠病毒感染住院患者的临床特征和预后分析

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2023-01-18
导读

         本文是笔者在2020年武汉疫情期间统计的相关临床资料,这次疫情爆发到现在,我们很多诊疗方案存在不合理因素,包括胸腺肽和免疫球蛋白的滥用。之所以出现这样的情况,和我们没有及时整理统计临床资料有关。今天把我三年前统计的相关的资料在这里,与大家分享。 新冠病毒感染住院患者的临床特征和预后分析 严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-Cov-2)肺炎是一种新型传染性疾病,目前在全球感染人数超5000万

关键字:  新冠病毒 

        本文是笔者在2020年武汉疫情期间统计的相关临床资料,这次疫情爆发到现在,我们很多诊疗方案存在不合理因素,包括胸腺肽和免疫球蛋白的滥用。之所以出现这样的情况,和我们没有及时整理统计临床资料有关。今天把我三年前统计的相关的资料在这里,与大家分享。‍

        新冠病毒感染住院患者的临床特征和预后分析

        严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-Cov-2)肺炎是一种新型传染性疾病,目前在全球感染人数超5000万,最早是在2019年12月在湖北武汉迅速传播,其死亡率全球目前为2.5%。SARS-Cov-2肺炎的临床症状从轻度到危重不等,部分病例进展非常快,为了解哪些因素导致病情的进展,其预后因素有哪些,我们收集了武汉第四医院约334例患者的临床资料,进行分析。

        1.方法

        1.1研究设计和研究对象

        这是一个单中心、回顾性、观察性研究,研究地点是武汉第四医院,该医院在此次疫情期间是作为武汉收治SARS-Cov-2肺炎的一个定点医院,我们回顾分析了从2020.1.1到2020.3.20诊断为SARS-Cov-2肺炎的患者,临床化验指标均由当地医院完成。

        1.2数据采集

        我们审阅了临床电子病历记录、护理记录、实验室数据和影像学检查,通过标准化档案进行整理。我们收集了年龄、性别、接触史、既往病史(高血压病、糖尿病、恶性肿瘤、冠心病、脑血管病)、从发病到住院的症状(发热、咳嗽、呼吸困难、乏力、鼻炎、胸痛、头痛、呕吐、腹泻)、入院时实验室数据(白细胞总数和淋巴细胞分类、血小板、血红蛋白、血气分析、乳酸脱氢酶)、合并感染和治疗情况(氧疗、抗病毒药物、抗菌素、激素和免疫调节剂和免疫球蛋白)。

        1.3结局

        主要结局是28天内的死亡状况,次要结局是SARS-Cov-2相关的急性呼吸窘迫综合征的发生率。急性肾损伤则基于血清肌酐的水平;急性心肌损伤是基于肌钙蛋白的水平。

        1.4统计学方法

        本研究的目的在于报道临床病程和新冠肺炎的临床结局,我们对于连续变量资料进行描述性统计如平均值和标准差,对分类资料采用百分比。我们对生存者和死亡患者采用两样本T检验以及Fisher精确检验。我们使用Kaplan-Meier曲线记录生存数据。

        2.结果

        2.1人口学特征

        自2020年1月10日~2020年3月20日,有334名确诊SARS-Cov-2肺炎的患者进入武汉第四医院,其中死亡64例,存活270例。其中男性169例,女性165例,平均年龄是61.25岁,超过60岁的患者有190例(56.9%)。

        这些患者中合并有高血压的比例高达35%、糖尿病17.7%、冠心病14.7%、COPD6.3%、脑血管疾病5.1%、恶性肿瘤4.8%。

        图1COVID-19肺炎合并慢性基础疾病情况

        我们将生存者和死亡者的人口学特征进行比较,发现死亡者的年龄较存活者更高,死亡者最小年龄为47岁,从性别角度看,死亡者中男性比例更高。在合并慢性基础疾病中,死亡人群中既往有高血压的比例更高,而糖尿病、冠心病和恶性肿瘤在两组中差异没有统计学意义。将60岁以上男性单独分成一组,与其他患者相比,其死亡风险为2.503(95%CI 1.419~4.418)。

        表COVID-19肺炎的人口学和临床特征

 

总体

死亡者(64)

存活者(270)

P值

年龄(岁)

61.25

68.16(47~85)

59.61(9~87)

0.000

性别

男性

169

41

128

0.018

女性

165

23

142

 

基础疾病

高血压病

117

30

87

0.03

糖尿病

59

14

45

0.515

冠心病

49

14

35

0.078

恶性肿瘤

16

4

12

0.52

症状

       

发热

286

53

223

1

咳嗽

219

39

180

0.384

乏力

117

27

90

0.192

呼吸困难

129

34

95

0.01

恶心纳差

56

13

43

0.456

全身酸痛

23

5

18

0.784

         

        2.2临床特征

        COVID-19肺炎的临床症状多样,最为常见的包括发热(82.6%)、咳嗽(65.6%)、呼吸困难(38.6%)和乏力(35%);另外消化道症状较为突出,包括恶心纳差(16.8%)、腹痛腹泻(8.1%)和呕吐(2.7%),需要引起注意的是有1.5%的患者没有症状。

        虽然发热是最常见的临床表现,但是新冠病毒肺炎的发热程度通常并不高,常常被患者忽视。有8%的患者是在入院后2-8天出现发热。从症状出现到影像学确认肺炎的平均时间为6天。

        图2 症状出现的百分比

        2.3影像学特征

        大多数患者影像上为双侧病变,早期病变局限,呈斑片状、亚段或节段性分布为主,病灶多以胸膜下分布,影像特征是磨玻璃样改变伴或不伴小时间隔增厚。随着病程进展,肺部影像病变出现病灶增多,范围扩大,并逐渐累及多个肺叶等特点,超过一周以上病程中可出现实变影。但出现胸腔积液病例非常少(分别是4例),未发现有淋巴结肿大的病例。

        在早期肺部病变以磨玻璃影为主,随着病程的发展,会出现网格影和实变影,3周以上的病程还会出现混合性病变。

        2.4实验室检查

        COVID-19肺炎患者多数患者血白细胞低于10*109/L,血红蛋白和血小板也多在正常范围内。炎症指标中血CRP轻度增高,PCT多数正常。根据不同的生存情况看,死亡患者在白细胞总数、中性粒细胞总数、血CRP和PCT、胆红素、尿素氮、D二聚体等方面要明显高于存活者,且有统计学意义。

        表COVID-19肺炎的实验室检查

 

所有患者(334)

死亡者(64)

存活者(270)

P值

白细胞总数(×109/L)

6.46

9.49(1.17~32.48)

5.74(1.42~14.2)

0.000

中性粒细胞总数(×109/L)

4.81

8.15(0.71~30.43)

4.02(0-11.87)

0.000

淋巴细胞总数(×109/L)

1.12

0.80(0.268~2.39)

1.19(0~4.22)

0.000

中性粒/淋巴细胞比值

6.08

12.31(0.89~52.06)

4.59(0.61~45.19)

0.000

血小板总数(×109/L)

217.39

167.44(40~261)

226.26(70~613)

0.004

C反应蛋白(MG/L)

43.88

89.12(1.1~259.77)

33.31(0.2~241.6)

0.000

降钙素原(NG/ML)

0.18

0.49(0.1~7.38)

0.12(0.1~3.83)

0.000

AST

53.47

75.24(6~939)

47.68(9~933)

0.054

总胆红素

15.16

21.31(10.9~41.6)

14.23(4.3~38.8)

0.002

尿素氮

7.69

12.38

6.46

0.000

肌酐(MG/L)

115.70

196.72

99.96

0.062

乳酸脱氢酶(IU/L)

312.82

466.43

269.33

0.000

肌酸激酶(IU/L)

188.04

342.65

146.23

0.000

TNI(UG/L)

0.53

1.04

0.18

0.053

D二聚体

3029.26

5681.02

2362.92

0.001

        2.5治疗情况

        有241例(72.2%)接受了抗菌素治疗,有118例(35.3%)接受了糖皮质激素治疗,有60例接受了胸腺肽或者免疫球蛋白治疗。抗病毒治疗中,有78例予以奥司他韦,有179例予以洛匹那韦治疗,有7例予以氯喹治疗,有156例予以阿比多尔治疗,有26例予以利巴韦林治疗。从存活者与死亡者的治疗情况比较可以看出,死亡者使用激素和低分子肝素的比例更高,而其他治疗手段差别没有统计学意义。

        表COVID-19肺炎的治疗情况

 

所有患者

死亡者(64)

存活者(270)

P值

糖皮质激素

118

37

81

0.000

洛匹那韦

179

28

151

0.094

阿比多尔

156

27

129

0.486

奥司他韦

78

19

59

0.191

利巴韦林

26

4

22

0.797

丙种球蛋白

133

30

103

0.205

胸腺肽

53

10

43

1.0

抗菌素

241

48

193

0.643

化痰药

97

16

81

0.540

低分子肝素

19

8

11

0.015

        2.6结局

        总共有64例患者死亡,全部在28天内死亡,其中37例在入院后一周内病亡。与存活者相比,死亡者更容易发生ARDS(81%vs45%),以及更可能接受人工通气。存活者住院平均时间为天,核酸转阴时间为天。

        2.7生存者与死亡者的危险因素

        根据以上临床资料

        表影响SARS-Cov-2肺炎预后因素

变量

单因素分析

多因素分析

 

HR

P

95.0% CI

HR

P

95%CI

     

Lower

Upper

     

性别(男性vs女性)

1.978

0.018

1.125

3.475

     

年龄(>60 vs≤60)

2.236

0.008

1.233

4.054

     

高血压(有vs无)

1.856

0.030

1.067

3.228

     

冠心病(有vs无)

1.880

0.078

0.942

3.752

     

糖尿病(有vs无)

1.337

0.435

0.645

2.774

     

呼吸困难(有vs无)

2.088

0.01

1.204

3.622

     

白细胞(>10*109/L vs≤10*109/L)

7.721

0.000

3.612

16.502

     

中性/淋巴比值(>8vs≤8)

8.868

0.000

4.699

15.988

4.457

0.000

2.14~9.66

LDH(>350vs≤350)

2.334

0.005

1.307

4.169

     

CRP(>50vs≤50)

5.044

0.000

2.799

9.088

2.383

0.012

1.208~4.70

D二聚体(>4000vs≤4000)

1.926

0.024

1.112

3.338

     

PCT(>0.4vs≤0.4)

4.309

0.000

2.347

7.911

2.705

0.007

1.313~5.576

        3.讨论

        我们首批浙江赴武汉支援医疗队进驻武汉第四医院,在2020-1-25到达,在2020-3-24离开,工作时间达56天。在此期间我收集了该院确诊SARS-COV-2肺炎的病例约324例,进行了临床资料的整理和分析。

        由于我们收集整理的是住院患者,也就是病症较重的患者,因此发生危重症的比例较高,在334住院患者中,死亡患者67人,死亡率达20%。但是这不能代表整体COVID-19的全貌,因此不能外推到所有患者。

        由于COVID-19肺炎严重感染的基础病理生理变化是严重的ARDS,在多项研究中均发现男性和高龄患者更容易发生ARDS,因此也成为预后差的危险因素之一。在本项研究中,60岁以上的老年人比例达超过一半,男女比例相当,但是死亡患者中男性比例接近2/3,大于60岁的男性死亡率是其他人群的2.5倍。

        虽然COVID-19肺炎住院患者中,高血压和糖尿病是较为常见的合并基础疾病,但是只有高血压是独立预后因子,而糖尿病在两组人群中差异没有统计学意义。结合文献发现危重症患者中心血管事件发生率较高,而且SARS-Cov-2病毒结合的位点是血管紧张素转换酶(ACE),因此有基础心血管疾病特别是高血压患者预后较差。

        单因素分析中,发现年龄、性别、高血压病、入院时有呼吸困难以及白细胞增高、中性/淋巴比例增高、LDH增高、CRP增高和D二聚体增高均是预后差的危险因素。但通过多元回归分析,我们发现其中只有中性/淋巴比例增高、CRP增高和PCT增高是独立危险因素。

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