感染

成人脑室-腹腔分流术后的晚期感染并发症(4例报告并文献复习)

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2020-05-14
导读

         脑室-腹腔分流(ventriculoperitoneal shunt,VP分流)术是目前治疗交通性脑积水的主要手术方式;其操作步骤成熟,治疗效果确切。但是,大型流行病学调查发现,术后感染性并发症的发生率高达6.5%~23.5%。感染性并发症常导致引流管的拔除及二次手术,为患者远期生存带来负面影响;并且治疗后反复感染的风险仍不容忽视。 目前,国内外针对脑室-腹腔分流术后感染的报道多为手术后急性期的

关键字:  感染并发症 

        脑室-腹腔分流(ventriculoperitoneal shunt,VP分流)术是目前治疗交通性脑积水的主要手术方式;其操作步骤成熟,治疗效果确切。但是,大型流行病学调查发现,术后感染性并发症的发生率高达6.5%~23.5%。感染性并发症常导致引流管的拔除及二次手术,为患者远期生存带来负面影响;并且治疗后反复感染的风险仍不容忽视。

        目前,国内外针对脑室-腹腔分流术后感染的报道多为手术后急性期的感染,后期腹腔源性感染或全身多发感染并发症的报道较少。而一旦患者发生此类并发症,往往需要颅内感染和腹腔感染一并治疗,治疗时程较长;故对此仍需警惕和关注。本研究对北京协和医院神经外科收治的4例脑积水术后晚期感染患者的临床资料进行总结分析;其中2例患者表现为粘连性肠梗阻继发颅内感染、1例患者为腹腔内多发脓肿继发颅内感染,1例患者为颅内感染合并肺部感染及尿路感染。现报告如下。

        1.临床资料

        1.1病例1

        患者男,31岁。患者2014年4月在外院行经鼻海绵窦表皮样囊肿切除术,术后12d因脑脊液鼻漏致颅内感染,感染治愈后出现交通性脑积水;于2015年5月15日收治入院。5月25日行右侧脑室穿刺脑室-腹腔分流术,取腹直肌切口,腹腔导管置入深度20 cm。患者2015年6月20日出现头晕、头痛、间断左腹部疼痛、排便困难;2015年7月8日出现高热(最高体温39.3℃),伴反复呕吐、排气排便停止。

        查体:意识清楚,格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma score,GCS)评分15分,腹部稍膨隆,左腹部弥漫性轻压痛,反跳痛(+),肠鸣音较亢进;右侧瞳孔3mm,左侧瞳孔5mm,对光反射消失;颈抵抗(+)。血常规:白细胞数14.75×109/L,中性粒细胞比例67.2%。腰穿脑脊液检查:压力310mmH2O,淡黄微浑,白细胞数430×106/L,多核56.1%,蛋白质0.53g/L,氯化物125mmol/L,葡萄糖3.6mmol/L;脑脊液培养72h无阳性结果。

        头颅CT平扫示脑室扩大,分流管位置、形态未见明显异常;立位腹部X线平片示腹部肠腔积气扩张(图1);腹部彩超示左上腹无回声区,内有导管回声。考虑颅内感染明确、肠梗阻不排除,遂急诊行脑室-腹腔分流管取出术。术后予万古霉素1g每日2次、美罗培南2g每日3次静脉滴注,治疗2周后患者症状好转。出院后随访6个月,感染无复发;复查头部CT示脑室扩大基本同前,脑积水症状无进一步加重。

        图1 病例1患者立位腹部X线平片示腹部肠腔积气扩张

        1.2病例2

        患者男,49岁。因右侧丘脑出血破入脑室于2012年9月12日入院,急诊行右侧脑室穿刺脑室内出血外引流术。2012年10月17日因交通性脑积水行左侧侧脑室-腹腔分流术。术前腰穿脑脊液检查:压力65mmH2O,淡黄色透明,白细胞数20×106/L,单核20%,多核0%,蛋白0.60g/L,氯化物119mmol/L,糖3.9mmol/L。术中取左侧经腹直肌脐旁4 cm切口,置管深度20 cm。术后约1个半月(2012年12月1日)患者出现嗜睡、间断腹痛,12月11日出现发热(最高体温39.6℃)、排气排便停止、呕吐胃内容物。

        查体:昏睡状态,GCS评分10分,腹部膨隆,右下腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张,肠鸣音活跃;瞳孔左侧2.0mm、右侧5.0mm,对光反射迟钝,四肢肌力Ⅳ级,腹壁反射减弱,左侧Babinski征(+),颈强直(+)。血常规:白细胞数19×109/L,中性粒细胞92.3%;腰穿脑脊液检查:压力280mmH2O,浅黄微浊,白细胞数2512×106/L,多核90%,蛋白5.7g/L,Cl123mmol/L,糖4.9mmol/L;脑脊液培养示甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(methicillin-sensitive Staphylococcus Aureus,MSSA)、山羊葡萄球菌、白念珠菌。头部CT检查示脑室进一步扩大;腹部CT示肠管弥漫积气扩张,右下腹为著(图2)。

        图2 病例2患者腹部CT示肠管弥漫积气扩张

        考虑患者的颅内感染明确、肠梗阻不除外,遂行腹腔镜探查、腹腔冲洗引流、粘连松解术并脑室-腹腔引流管拔除术。术中见引流口下方、右下腹回盲部、阑尾表面少许脓苔,周围肠管粘连水肿明显。同时予万古霉素1g每日2次、头孢吡肟1g每日3次静脉滴注治疗4周。2013年1月9日,脑脊液连续3次培养阴性,遂再次行右侧侧脑室-腹腔分流术,导管端置于肝膈面,固定于膈肌及镰状韧带。术后随访1年无出现感染,脑积水症状好转。

        1.3病例3

        男,18岁。患者因鞍区生殖细胞瘤、脑积水于2015年2月15日入院。2月20日行右侧脑室穿刺脑室-腹腔分流术,取剑突下4 cm切口,腹腔置管深度22 cm。术后37d(3月28日),患者出现发热(最高39.8℃)、头痛、腹痛、呕吐。查体:上腹部皮肤破溃,深达皮下,可见脓性液体溢出,内见一白色乳胶管通入腹腔;全腹压痛、反跳痛、肌紧张,肠鸣音极弱;颈强直(+)。

        血常规检查:白细胞数40.65×109/L,中性粒细胞91.4%。破溃处拭子培养示,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus Aureus,MRSA);未行腰穿。腹部CT示,双侧中上腹腔多发囊状低密度影,增强后囊壁强化,最大截面7.5 cm×3.8 cm(图3)。

        图3 病例3患者腹部CT示腹腔多发脓肿

        考虑腹腔多发脓肿可能性大,遂急诊行开腹脓肿引流术,并分流管腹腔端外置术。术中见腹腔粘连极重,大网膜脓肿、肝下脓肿、降结肠旁脓肿,引流各脓液约100mL。术后予以头孢哌酮-舒巴坦钠3g每日2次、甲硝唑0.915g每日2次静脉滴注治疗2周,并拔除脑室-腹腔引流管;患者的感染症状缓解、破溃愈合;遂再次行右侧侧脑室-腹腔分流术。术后随访8个月,患者无感染复发。

        1.4病例4

        女,50岁。因“发热、痫样发作,伴尿频、尿急3个月”于2018年3月21日入院。患者2013年12月因脑外伤在外院行“右侧开颅血肿清除术+左侧侧脑室-腹腔分流术”。术后4年(2017年12月)起无明显诱因出现间断发热(最高体温38.9℃)及痫样发作,伴尿频、尿急、夜尿增多(4~8次/晚)。2018年2月22日外院痰培养示铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa,PA)(+),尿培养示屎肠球菌>105CFU/mL;予以“万古霉素+美罗培南”抗感染治疗无效。

        查体:左眼外展、内斜受限,辐辏反射欠佳;四肢肌张力稍强,肌力正常,左侧躯体针刺觉减退,左侧腹壁反射消失,颈强,左侧Babinski征(+),右侧Babinski征(±)。腰穿脑脊液检查:压力290mmH2O(脱水后),细胞数316×106/L,白细胞数116×106/L,多核48.3%。考虑颅内感染合并肺部及尿路感染;予以美罗培南2g每日3次,万古霉素1g每日2次抗感染治疗,甘露醇+甘油果糖脱水降颅压,德巴金500mg每日2次抗癫痫治疗。

        2018年4月4日患者出现高热、喷射性呕吐、颈项强直。复查头部CT示,右侧侧脑室后角及颞角显著增宽,脑积水及脑水肿较前明显加重(图4A);复查腹部CT未见明显异常(图4B)。予以床旁行腰大池引流,并于4月9日全麻下行脑室-腹腔分流管拔除术。脑室端及腹腔端引流管细菌培养示,表皮葡萄球菌(Staphylococcus epidermidis)(+)。术后继续维持抗感染、降颅压治疗6周。4月18日行全麻下左侧脑室-腹腔分流管植入术,取左侧经腹直肌脐旁5 cm切口,腹腔置管深度30 cm。术后,脑脊液复查:压力从175mmH2O降至140mmH2O及85mmH2O,常规、生化均正常;症状明显好转出院。出院后随访4个月,患者无感染复发。

        图4 病例4患者的头颅与腹部CT检查。A:头颅CT,枕骨骨质缺如,周围可见大片状不规则低密度影;B:腹部CT,见置管影,未见明显异常

        2.讨论

        2.1病因与病原学

        本组4例患者中,2例患者的脑脊液培养阳性,分别为MRSA和MSSA,均发生于脑室-腹腔分流术后1~2个月。1例患者的脑室-腹腔引流管细菌培养为表皮葡萄球菌阳性,尿培养为屎肠球菌阳性,痰培养为PA阳性,发生于术后4年。针对病原学的研究发现,脑室-腹腔分流术后感染的致病菌与感染发生时间密切相关。术后感染患者中,60%发生于术后1个月内,70%发生于术后2个月内,只有约10%发生于术后1年以上。

        国内外学者曾提出,以术后1个月或术后9个月作为早期感染和晚期感染的时间界限。早期感染通常认为皮肤是主要的感染源,病原多由术中操作植入;致病菌多以革兰氏阳性球菌为主,外周血及脑脊液培养常见表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、沃氏葡萄球菌等。晚期感染细菌培养阳性率相对较低,常与继发性细菌播散有关,患者常合并分流路径附近的暴露或感染,如皮肤破溃、中耳炎、泌尿系感染、腹膜炎、阑尾炎等;致病菌除表皮葡萄球菌外,也可见链球菌、肠球菌及革兰氏阴性菌,如大肠杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、白喉杆菌、酵母菌等。此外,国外也有羊布鲁氏菌感染的罕见病例报。

        2.2临床特点与诊断

        术后感染性并发症的危险因素包括低龄、出血后脑积水、手术时间长、术者经验欠缺、术后脑脊液漏、其他腹腔内操作等。在高危患者中需尤其警惕感染性并发症的发生。脑室-腹腔分流术后感染的临床表现多不特异,文献报道颅内感染的常见主诉包括:低热、呕吐、颈强直、精神萎靡、易激惹、头痛、癫痫发作、抗利尿激素分泌不当综合征等。其他可能出现的局部感染表现则与感染部位有关,本组3例腹腔感染患者的表现包括腹胀、腹痛、呕吐、排气排便停止等;1例合并泌尿系感染患者出现尿频、尿急、夜尿增多。值得注意的是,发热并非诊断感染的必备条件。既往研究表明,发热仅见于70%~90%的患者,且临床表现的严重程度与感染位置并无明显关系。

        实验室检查方面。脑脊液培养阳性率高达近90%;但在临床表现疑似感染的患者中,外周血培养的阳性率仅为10%~30%,故将外周血、脑脊液、导管尖端培养相结合更有助于诊断。脑脊液常规及生化检查也具有诊断价值,约80%感染者的白细胞>5×106/L或粒细胞>1×106/L,约80%感染者出现脑脊液乳酸升高(>1.9mmol/L),约50%感染者葡萄糖水平降低(脑脊液/血<0.5),近60%感染者出现蛋白含量升高(>0.45g/L)。

        影像学检查方面。头颅CT及MRI对中枢神经系统感染诊断价值有限,仅有12%感染者表现为脑膜强化或脑脓肿。腹部超声和CT对腹腔感染有较高的诊断意义,近80%的感染表现为肠壁增厚、系膜网膜炎性浸润、腹腔积液、腹部包块、游离气体等。此外,腹部影像学还有助于判断导管尖端位置,及时发现错位、打结、对折等。

        2.3腹腔感染的特殊表现

        较为少见的腹腔内感染性并发症包括腹腔假性囊肿、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、肠穿孔等。本研究首次报道了成人脑室-腹腔引流术后腹腔感染致粘连性肠梗阻的病例。此前国外有2例儿童脑室-腹腔引流术后,出现完全性肠梗阻致肠坏死的病例报道。其中1例患儿培养示表皮葡萄球菌感染,行急诊腹腔镜手术,拔除引流管并切除坏死肠管,术后经2周抗生素治疗后好转,术后4周重置分流管。另1例患儿培养示多耐药的大肠杆菌感染,经手术及术后抗生素治疗4周,但患者神经损伤不可逆,终为持续植物状态。此外,该文作者一并总结了既往报道的分流术后肠梗阻患者8例,其均为导管相关机械性肠梗阻,如导管移位、打结或缠绕导致肠绞窄、肠扭转等,无感染因素参与的证据。本研究为国内外首次报道了脑室-腹腔引流术后腹腔多发脓肿形成的病例。

        国外曾有2例腹腔单发囊肿的报道。其一为MRSA、奇异变形杆菌和表皮葡萄球菌感染,该患者经系统性抗感染治疗和拔除导管手术后好转。另一例为植物状态的6岁颅咽管瘤患儿,培养为MRSA感染;病因考虑为颅内感染复发下行至腹腔。此外,国外也有数例分流术后肝脓肿的病例报道,葡萄球菌是主要致病菌;大部分病例经充分引流和抗生素治疗后均预后良好。

        腹腔假性囊肿是腹腔内包裹性液体积聚形成的包块。作为少见的并发症之一,其发生率在1.0%~8.6%。脑脊液蛋白水平增高、免疫反应、肝功能异常、导管材料的组织反应,均可影响脑脊液的吸收,促进假性囊肿的生成。假性囊肿患者可无临床表现或仅表现为非特异性消化系统症状,较大者可有压迫症状,甚至导致机械性肠梗阻;影像学表现为有壁液性暗区,17.7%假囊壁有强化,10%有内间隔。

        肠穿孔在脑室-腹腔分流术后的发生率近0.1%~0.7%,术后数日至数年均可发生。除感染外,肠穿孔也可由导管尖端直接穿破肠壁导致,对导管材料的过敏性反应也可为其病因。根据国外报道,分流术后肠梗阻可为无症状性自发性穿孔,故其诊断主要依靠影像学检查发现游离气体。虽然,肠穿孔较为罕见,但其可导致感染性腹膜炎和脑室炎、甚至感染性休克的发生,死亡率高达15%,故需高度警惕。

        本研究亦报道了脑室-腹腔分流术术后颅内感染合并肺部感染及尿路感染的病例。目前临床上少有脑室-腹腔分流术后晚期尿路感染病例的报道,仅有3例脑室-腹腔分流术后尿路感染合并肾积水的报道,均由于术后腹腔假性囊肿形成压迫输尿管导致。另仅有3例脑室-腹腔分流术后晚期反复尿路感染患者的报道,均由分流导管迁移穿透膀胱所引起。因此,重复的尿路感染可能是由脑室-腹腔分流管迁移或压迫泌尿系统引起的,早期干预与查体、影像学和膀胱镜检查应该是有帮助的。

        2.4预防与治疗

        腹腔镜下手术具有可视化、暴露范围小、手术时间短等优点,有利于降低感染风险。荟萃分析发现,腹腔镜手术可降低手术失败和导管错位的风险,但对包括感染在内的并发症无明显影响。抗感染预防方面,荟萃分析表明术前或术中预防性予阿莫西林-克拉维酸或头孢噻肟有利于降低MRSA感染的风险。此外,针对儿童病例的荟萃分析发现,使用经抗生素浸渍的分流管可降低感染并发症的发生率。

        另有研究发现,将导管腹腔端固定于肝膈面或置于盆腔,有利于避免大网膜囊包裹及假性囊肿形成。治疗方面,抗感染治疗不可或缺,通常无需等待培养或涂片结果,即可开始广谱抗生素经验性治疗;推荐使用万古霉素联合三代及以上头孢菌素,考虑腹腔源性感染时加用抗厌氧菌治疗。如患者有反复分流感染病史,既往病原学具有很高的参考价值。抗生素的使用疗程目前尚无定论,已报道的治疗有效的病例中,疗程为2周至2个月不等,中位疗程约为3周。

        给药方式方面,虽然本组患者均为静脉给药;但是,由于表皮葡萄球菌有附着于分流管表面形成生物膜的特性,单纯静脉给药可能无法使局部药物浓度达到穿透生物膜的水平;故有学者推荐静脉联合脑室内给药,随机对照研究也证实联合给药有利于缩短疗程、减少复发风险。此外,基于荟萃分析结果,推荐在术后腹腔感染患者中完全拔除或外置导管,以预防感染逆行扩散至颅内,拔除后可临时使用脑室外引流或Ommaya囊控制脑积水。感染控制后,若多次脑脊液培养阴性,可考虑再次内置分流管。但需要警惕的是,接受二次脑室-腹腔分流术者术后感染发生率较初次手术者或有增加,故脑室-心房分流、脑室-胸腔分流也是可考虑的选择。

        综上所述,本研究报道了4例成人脑室-腹腔分流术后晚期感染性并发症患者,由于类似并发症甚为少见,故大样本的临床分析较为困难。今后可多中心合作分析,为临床治疗脑室-腹腔分流术后晚期感染性并发症提供可靠的依据。

        原始出处:

        陈亦豪,徐宵寒,魏俊吉,赵一鸣,吴昊,马百涛,常健博,王任直,马文斌.成人脑室-腹腔分流术后的晚期感染并发症(4例报告并文献复习)[J].临床神经外科杂志,2019(02):176-180+184.

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