感染

AHA成人感染性心内膜炎管理声明要点(四)

作者:伊文 来源:医脉通 日期:2015-11-04
导读

         随着当代健康风险因素的迅速增加,IE的流行病学特征也变得越来越复杂,2015AHA成人感染性心内膜炎诊断、抗菌治疗及并发症管理声明是对2005版的更新。

  感染性心内膜炎(IE)是一种潜在的致命性疾病,自被发现至今,该病的宿主及病原体均发生了重要变化。随着当代健康风险因素的迅速增加,IE的流行病学特征也变得越来越复杂,2015AHA成人感染性心内膜炎诊断、抗菌治疗及并发症管理声明是对2005版的更新,其推荐要点如下:

  AHA成人感染性心内膜炎管理声明要点(一)

  AHA成人感染性心内膜炎管理声明要点(二)

  AHA成人感染性心内膜炎管理声明要点(三)

  1.大多数真菌性IE(感染性心内膜炎)患者应该接受瓣膜手术(I类, B级)。

  2.初始静脉药物治疗完成后,终身口服唑类药物进行抑制治疗是合理的(Ⅱa类, B级)。

  3.瓣膜功能障碍导致心脏衰竭症状和体征的IE患者需要早期手术(首次住院,在完成抗生素治疗前)(I类, B级)。

  4.尤其是由真菌或高度耐药菌引起的IE患者应考虑早期手术(例如,耐万古霉素肠球菌,多重耐药革兰阴性杆菌)(I类, B级)。

  5.合并心脏传导阻滞、瓣环或主动脉脓肿或破坏性穿透性损伤的患者需要早期手术(I类, B级)。

  6.有持续性感染证据者(持续存在的菌血症或发热持续>5~7天,并排除其他部位的感染和发热)需要在适当的抗菌治疗开始后早期手术(I类, B级)。

  7.适当的抗生素治疗,仍合并复发性血栓形成和疣状赘生物持续扩大的患者,进行早期手术是合理的。(IIa类, B级)。

  8. 合并重度瓣膜关闭不全和移动性疣状赘生物>10 mm的患者早期手术是合理的(IIa类,B级)。

  9. 移动疣状赘生物>10 mm,特别是涉及到二尖瓣的前瓣叶且与其他相对手术适应证相关的患者应考虑早期手术(IIb类, C级)。

  10.早期手术指征包括:由瓣膜破裂、心内瘘管或严重的人工瓣膜功能不全引起的心衰症状和体征(Ⅰ类, B级)。

  11.尽管已应用适当的抗生素治疗5 7天,仍伴有持续菌血症的患者应早期手术治疗。(I类, B级)。

  12. 合并有心脏传导阻滞、瓣环或主动脉瓣脓肿或破坏性穿透性损伤的患者需要早期手术治疗(I类, B级)。

  13.合并由真菌或高度耐药菌引起的PVE患者需要早期手术治疗(I类, B级)。

  14.虽然应用适当的抗生素治疗,仍出现复发性栓塞的PVE患者,早期手术治疗是合理的(IIa类, B级)。

  15. 复发性PVE患者,早期手术治疗是合理的(IIa类, C级)。

  16. 移动性赘生物>10 mm的患者可考虑早期手术治疗“10毫米(IIb类, C级)。

  17. 伴有并发症的患者手术干预是合理的(Ⅱa类, C级)。

  18.可修复瓣膜应当进行瓣膜修复而不是瓣膜置换(I类, C级)。

  19.如果进行瓣膜置换,外科医生个性化选择人工瓣膜是合理的(Ⅱa类, C级)。

  20. 如果患者是注射吸毒者,避免手术治疗是合理的(IIa类, C级)。

  21. 脑卒中或亚临床脑栓塞和残余赘生物的IE患者,如果通过影像学检查排除颅内出血且神经系统损害不严重(即昏迷),可以考虑立即进行瓣膜手术(IIb类, B级) 。

  22.严重缺血性卒中或颅内出血的患者,延迟瓣膜手术至少4周是合理的(Ⅱa类, B级)。

  23. 伴CNS栓塞事件的植入机械瓣IE患者,应中止一切形式的抗凝治疗至少2周(IIa类, C级)。

  24. 不推荐启动阿司匹林或其他抗血小板药物作为IE的辅助治疗(III类, B级)。

  25.没有出血并发症的进展期IE患者,可考虑持续长期抗血小板治疗(IIb类, B级)。

  26. 推荐采用TEE初步评估任何怀疑IE向瓣周蔓延的患者(I类, B级)。

  27.诊断手段有多种选择(如,CT,MRI,超声检查),应根据患者情况个体化选择(I类,C级)。

  28.脑脊液成像可用于检测所有IE患者的ICMA或CNS出血,及感染邻近散播,出现严重的局部头痛、神经缺陷或脑膜征(I类, B级)。

  29.没有CNS症状和体征的左心IE患者,所有都应考虑脑血管成像检查(IIb类, C级)。

  30. 初始采用CT血管成像、磁共振血管成像或数字减影血管成像作为发现ICMA的检查是合理的(IIa类,B级)。

  31. CT血管造影、磁共振血管成像或数字减影血管成像检查阴性的可疑ICMA患者常规进行血管成像检查是合理的(Ⅱa类, B级)。

  32.无论是CT扫描还是多层螺旋CT血管成像三维重建可作为初始检查(I类, B级)。

  33. TEE可用于识别主动脉窦和胸主动脉的MA(I类, B级)。

  34. IE患者在考虑门诊治疗前应首先进行评估和稳定病情(I类, C级)。

  35.选择OPATD 的患者应为IE并发症风险较低者,IE并发症最常见的是心脏衰竭和全身性栓塞(Ⅰ类, C级)。

  36. 在抗生素治疗完成之前或同步进行超声心动图检查作为后续比对的基础是合理的(IIa类, C级)。

  37.IDU患者应采取转诊程序以帮助患者停止使用药物(I类, C级)。

  38. 应教育患者识别心内膜炎的症状,并敦促其出现症状时立即就医(Ⅰ类, C级)。

  39. 应对口腔进行全面评估,特别是可能需要瓣膜置换术的患者,根除所有口腔活动性感染(IIa类, C级)。

  40. 在完成抗生素治疗后,不推荐例行的血培养检查,因为对于没有其他活动性感染的患者,培养阳性结果的可能性很低(III类, C级)。

  41.用于输注抗生素的所有静脉留置导管,应在治疗结束时立即拔除(I类, C级)。

  42.对于长期接受氨基糖苷类药物治疗,特别是那些有基础肾脏或耳疾病的患者,如果可以应考虑在治疗期间进行听力敏度图检查(IIb类, C级)。

  43.在短期随访时,应针对几种并发症进行监测,包括IE复发和心脏衰竭(I类, C级)。

  44.应告知患者有复发的可能性,如果新出现发热、畏寒,或其他全身中毒症状,提示应立即进行评估,包括全面的病史采集、体格检查和≥3次的血培养(Ⅰ类, C级)。

  45.由于考虑到IE复发,应进行彻底的评估以确定感染症状和体征的原因(Ⅰ类, C级)。

  46.应避免经验性使用抗菌治疗疑似感染,除非患者的临床情况(如,败血症)需要应用(III类,C级)。

  47.完成治疗且没有全身中毒症状的患者应在结束抗生素治疗后接受检查(IIa类,级别的C)。

  48.心脏衰竭发展或恶化是短期随访应监控的常见并发症(Ⅰ类, C级)。

  49.如果心脏衰的发展或恶化,患者应立即进行心脏手术的评估(I类, B级)。

  50.抗生素的毒性反应可在完成治疗后出现,也应作为期随访监控的一种并发症(I类,C级)。

  51.没有常规监测前庭功能的工具,应告知患者在治疗期间或治疗后报告任何前庭症状的发作(I级,C类)。

  52.在完成数月至数年药物的治疗后,应该教育IE患者继续观察与感染复发和迟发的瓣膜功能不全(I级, C级)。

  53. 需要强调日常口腔卫生,应由熟悉患者的牙医进行评价(Ⅰ级, C级)。

  54. 应询问患者有关心脏衰竭的症状,应该进行彻底的身体检查(I类, C级)。

  55. 病史采集和体格检查有阳性发现的患者应采用超声心动图进行额外评估(I类, C级)。

  56.应指导患者发热时立即就医,接受血培养检查(I类, C级)。

  57.不应采用抗生素治疗不明原因的发热,除非患者的病情(如,败血症)需要(III类, C级)。

  58.住院的IE患者应由牙医进行全面评估,以识别和清楚易导致菌血症的口腔疾病,可能

  有助于降低IE复发的风险(I类, C级)。

  59.临床检查应侧重于牙周炎和牙齿周围的牙周袋,龋齿可能导致牙髓感染和随之而来的脓肿(I类, C级)。

  60. 如果患者能够接受牙科设备检查,允许在体检时没有明显异常的情况下,应用全套口内X光片来识别龋齿、牙周疾病和其他疾病(例如,牙齿折断)。(I类, C级)。

  本文编译自:AHA Scientifi Statement:Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications

  

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