感染

SARS已解决与尚须研究的问题

作者:张见麟 来源:中国医学论坛报 日期:2003-09-11
导读

         目前国内外萤光抗体及酶标诊断试剂生产单位不少,究竟其灵敏度及准确度如何,尚缺乏互相比较资料;究竟应采用何种试剂还无定论。分型问题也值得研究,香港不少病人胃肠道症状很明显,这些病人感染的病毒与呼吸道症状为主的病人体内的病毒有可能是不同型的。

  中国疾病预防控制中心传染病所研究员 张见麟

  一、病名

  SARS被公认为一种新的独立的传染病。目前国外称其为严重急性呼吸道综合征(SARS),国内称为传染性非典型肺炎或急性未定性非典型肺炎,名称尚未统一。该病主要侵犯呼吸道,特别是下呼吸道,消化道也有病变及症状,所以称为呼吸道综合征似乎不全面。传染性非典型肺炎虽可区别于传统典型肺炎,但与支原体或衣原体性非典型肺炎仍不易区别,应加上严重急性传染性非典型肺炎更合适一些。

  二、人群分布和病死率

  据国内外临床学家的观察,任何年龄的人都能感染SARS,最小3个月,最老81岁,平均为36.10岁。美国CDC的材料显示,发病最多的年龄是18~64岁,占病人总数的59%,9岁以下为14%。广东14岁以下为4.8%。儿童发病少,病情轻,除了社会接触机会少外,国内有人推想小儿预防接种多,可能有交叉免疫的存在。患者性别基本无差别。

  据WHO统计,全世界32个国家的8437例病人中死亡813人,病死率为9.6%。中国的病死率小于此数。作者建议应进一步分析,患者是单纯死于SARS还是有其他疾病以及老年抵抗力降低的问题,可对不同年龄、性别及合并各种慢性病的SARS患者的病死率进行统计分析。加拿大多伦多地区一份资料显示,高龄与不良转归间存在中等程度的相关性(RR=1.4,95%CI=0.95~2.1,P=0.009),糖尿病 (RR=3.1,95%CI=1.4~7.2,P=0.001) 及其他病(慢性阻塞性肺病、癌症和心脏病) (RR=2.5,95%CI=1.1~5.8,P=0.03) 都与不良转归有关。

  三、诊断

  国内及WHO已提出临床诊断病例 (WHO称为极可能病例) 及疑似病例的诊断标准。但无病原学诊断标准,只有美国CDC提出了实验室诊断标准。作者建议应着重研究病原学诊断标淮。对一种传染病来讲,无论从临床治疗还是流行病学预防,病原学诊断标准是很重要的一环。

  实验室诊断方法方面国内外已利用RT-PCR检查RNA,分离SARS-CoV,但这2种方法一般医院化验室不易做到。查血清抗体较简便,但抗体一定要病毒在体内繁殖后才能产生,不能作为早期检查。作者建议加强研究酶标抗体,检查早期血清内抗原,这样既能早期发现抗原又较简便,一般化验室都能使用。

  现在对抗原抗体还缺乏系统研究,病人接触病原后从潜伏期、发病期到治愈或死亡的整个病程中,抗原抗体消长规律方面的文献还很少。北京组初步试验,采用IFA查IgG阳性率较高,从发病第4天到12~13天阳性率可达76~100%,并可保持21天。北京大学第一医院徐国宾的文章指出,第31天时抗体阳性率为100%,但没有31天后抗体的数据,看不到其下降规律。除了观察病人抗体,作者建议还可以用SARS病毒人工感染实验动物猴,系统观察病毒及抗体在其体内的消长规律,以便为这种诊断方法应用及判定找到更好的科学依据。

  目前国内外萤光抗体及酶标诊断试剂生产单位不少,究竟其灵敏度及准确度如何,尚缺乏互相比较资料;究竟应采用何种试剂还无定论。

  四、病原学

  目前国内外已确定,WHO已通告了10个国家13个实验室的研究结果,认为SARS病原体是一种新的冠状病毒,现暂命名为SARS相关冠状病毒(SARS-CoV),但在分类学上尚未正式命名,有人将其称为Urbani SARS-CoV,也有人命名为FFM-ic(法兰克福首发病例)病毒。另外还找到了这种病毒的敏感动物模型猴,这种动物感染病毒后出现与人类疾病相同的病理过程及症状,并从动物分离到相同的病毒。因此满足了Koch确定一个病原的4个原则。

  但在病原研究中,尚未解决新型冠状病毒的原始来源问题。一般认为SARS病毒可能来源于非人类动物宿主,通过某种方式获得了感染人的能力。

  广州中医药大学何金洋等认为,应先对广东当地与人接触最密切的野生动物及家养动物进行研究,以期找到与SARS病毒同源性最强的动物冠状病毒。深圳、香港科研人员从果子狸标本中分离到与人类SARS病毒基因序列有99%同源性的SARS样病毒,但据此推断动物SARS样病毒是人类SARS病毒的前体尚缺乏证据。

  分型问题也值得研究,香港不少病人胃肠道症状很明显,这些病人感染的病毒与呼吸道症状为主的病人体内的病毒有可能是不同型的。

  五、流行病学

  1、潜伏期

  SARS的潜伏期为1~14天,常见2~7天,以4~5天最多见。一般认为潜伏期及恢复期病人很少有感染性。但对健康带毒者或隐性感染现象尚未见更科学的证据。作者建议可进行某些人工感染的动物实验。

  2、传播途径

  一般认为以飞沫近距离及接触传播为主,但具体在几米之内可感染,以及病毒从体内排出的途径、排出量、频率尚未有系统的研究文献。有人提出性交传播的可能,但至今尚未见阴道内SARS病毒的证据。

  作者认为在香港淘大花园SARS流行中有人怀疑粪便为传播因素,但从粪便中分离到的SARS病毒以及病毒量是否足以引起暴发,尚未见实验证据,所以这仅是流行病学推测。目前研究证明,SARS病毒对一般消毒药和热敏感,而对冷有抵抗。

  3、本次SARS流行特点

  主要有2个特点:即聚集性与暴发性。

  聚集性:可用病毒以近距离飞沫及接触传播为主来解释,“超级传播者”现象也与此相关。有人怀疑是否为病毒的差别,但作者认为大部分超级传播者是50岁以上且有糖尿病或心血管病的老年患者,同样的病毒在这些人体内繁殖量增多,因而是量而不是质的问题。

  暴发性:在短时间内发生如此多的病例,与此类似的只有流感。但流感近年的病死率没有这么高,因有疫苗,且流感多合并细菌性肺炎,可用抗生素治疗。SARS的暴发来势凶猛,提示病毒的毒力很强,人体内没有相应抗体,易感性高而普遍。而且,发达的交通使传染源可以在很短时间内传向遥远的地方,这突出了在防疫措施上交通检疫的重要性。

  4.如何预测类似疾病的突然暴发

  近几十年来新的传染病不断发生,很多与动物有关。人们生产生活习惯的改变可能使野生动物的疾病传播给家畜和人类。如有人将稀有野生动物当宠物饲养,美国猴痘的暴发与此相关。又如广东等地的人们喜食各种动物,很可能将原来是动物只属于疾病带入人体而在人群中流行。

  作者建议科研部门、流行病学研究人员与动物和兽药科研部门应对这些地区进行经常性监测,对与人接触多的动物用血清学方法进行检测,以期早期发现动物中某种疾病的流行,从而预测人类某些疾病的流行。人兽共患病,如布鲁菌病或鼠疫,往往在动物中先发生,后在人类中发生,如Nipah病即先在猪中流行,后在人类中流行。故与动物有关疾病的流行预测必须通过动物监测来进行。

  六、预防控制措施

  有人认为SARS病毒怕热不怕冷,并根据一般呼吸道传染病的特点推测,SARS在下一个冬春季节有再次发生  的可能。因此在秋天时要注意发现新病例,发现后严格隔离。在10月份要大力推广流感疫苗免疫,因为此时流感易发,易与SARS相混,减少流感的发生可减少鉴别急性呼吸道传染病的工作量。

  在预防方面,疫苗问题尚未解决。候选疫苗最后必须通过动物实验来确定其安全性及免疫性。如都用荷兰研究的猴为模型,则大大限制了实验的规模,因此研究部门还应筛选一些敏感小动物。在给大范围人群接种前,必先在小的人群中观察其安全性,并有严密对照组的流行病学效果研究方案。作者建议应有组织地分工协作,以节省人力物力。

  七、治疗

  尚无特异抗病毒药。广东及北京已总结出一套经验性治疗,除营养支持、对症疗法外,特别提倡早期机械通气及糖皮质激素治疗,抗生素和利巴韦林抗病毒联合用药以及适当的中药冶疗。至于用恢复期病人血清治疗,除应进一步观察疗效外,还可考虑用分子生物学方法人工制备特异性抗体。对于中药、包括各种干扰素在内的一般免疫调节剂以及抗自由基的抗氧化剂,在研究时必须有严密的科学对照。在筛选特异性抗SARS病毒药物的同时,还要研究实验小动物模型。必须通过试管内抗病毒效果—动物实验治疗效果—临床试验治疗—正式临床应用的严格程序。在临床研究时同样必须有严格的对照组、有临床统计效果的设计方案和一定数量的观察病人。

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