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防范SARS应加强血液保护和用血安全

作者:邓硕曾 张兰 刘进 来源:中国医学论坛报 日期:2003-07-17
导读

         在抗击SARS和后SARS时期,加强血液保护和安全用血是预防传播的重要环节。为了做到这一点,我们急需开发床旁血细胞比容(Hct)的快速检测,以减少根据经验和外科医师指令输血,减少不必要输血。

  四川大学华西医院麻醉科 邓硕曾 张兰 刘进

  在抗击SARS和后SARS时期,加强血液保护和安全用血是预防传播的重要环节。WH0于5月15日建议实施SARS输血防范,内容如下:①SARS患者在康复和停止治疗3个月之内不应成为供血者;②SARS疑似病例在完全康复和停止治疗后1个月方可采血;③对与SARS患者有过密切接触或曾去过疫区的人,也必须至少观察3周后方可采血;④供血者在采血后1个月内,若被诊断为疑似或极可能SARS病例,应停止使用其所提供的血制品;⑤如果供血者在供血后1月内出现SARS症状,其血制品已被使用,要对接受者进行随访。目前无论疫区还是解除疫区的地方,血液的供应更加紧张,我们应当在阻击SARS取得初步胜利的同时,加强全国血液保护和安全用血工作。

  一、加强血液检测

  目前输血性传播疾病已达16种,其中已知10种[细菌、梅毒螺旋体、虐原虫、HIV、HTLV(人类嗜T淋巴细胞病毒)HAV、HBV、HCV和MCV],新发现6种[HEV、HGV、ParvoB19、HHV、TTV(输血传播肝炎病毒)和克雅病致病原(朊毒体)]。SARS病例在发病10~15天可检测到病毒血症,由于从理论上存在通过输血感染SARS的危险,现有病毒检测试验敏感性不足,不能用作筛查试验,除加强HBV、HCV、HIV和梅毒等强检项目外,目前所能采取的唯一正确措施是核实所有供血者的病史。

  二、努力贯彻卫生部的输血指南

  执行《临床输血技术规范》的主要目的是促使临床医师严格掌握输血指征。一般外科手术和急性失血的输血指征为Hb 70 g/L,内科和慢性失血的输血指征为Hb 60 g/L。但对大于70岁的老年患者,冠心病和肺疾患等危重病人应适当放宽至Hb 100 g/L。为了做到这一点,我们急需开发床旁血细胞比容(Hct)的快速检测,以减少根据经验和外科医师指令输血,减少不必要输血。

  对ICU病人输血也应持慎重态度。Hebert等对838例危重病人进行输血研究,其中418例接受限制性输血方案(Hb<70 g/L),420例接受开放性输血(Hb<100 g/L),结果限制输血组死亡率为8.7%,而开放组为16.1%(P=0.02)(N Engl J Med 1999,340∶409)。Vincent等比较了危重病人评分相同的输血情况,结果输血组28天死亡危险率为22.7%,而未输血组为17.1%(P=0.02),这再次说明输血会增加死亡危险(JAMA 2002,288∶1499)。

  三、尽快开展去白细胞的成分输血

  成分输血的好处已取得共识,我国一些大城市和医院红细胞使用率已达到80%,但使用去白细胞的红细胞、去白细胞血浆尚未起步,使用白细胞滤器也很少。目前国外ICU去白细胞的红细胞使用率已达到35%~46%。为什么要使用去白细胞血?因为白细胞是病毒的媒介物(如HIV、MCV和HTLV),而且白细胞是库血中有形和无形成分的破坏者。在供体和受体的白细胞中均可能存在HLA抗原或HLA抗体,HLA抗原是多种白细胞上表达的高度多形分子,输注的白细胞接触HLA抗原后会导致输血并发症,轻者可发生非溶血性发热的输血反应(NHFTR),重者可出现输血相关的急性  肺损伤(TRALI)等免疫反应,少数免疫功能低下病人输注白细胞还可能引起输血相关性移植物抗宿主病(TA-GvHD)。如果SARS病人输血后发生NHFTR或TRALI,不仅会加重病情甚至会导致死亡。

  四、大力开发新型血浆代用品

  为了减少不必要输血,血液稀释是节约用血的最佳途径,目前全国在开展急性等容血液稀释(ANH)或高容血液稀释(HVH)方面已取得丰富经验,使稀释后病人术中的Hb降至70~80 g/L,不仅扩充了血容量(开源)而且使术中失血为“贫血”之血(节流)。为此我们需大力开发新的血浆代用品,以增加液体复苏和治疗的选择。我国70年代研制的“706”代血浆,是较早的羟乙基淀粉,6%的“706”(20/0.91)分子量低(20000D),克分子取代级高(0.91),己大大落后于国外开发的第二代和第三代中分子量低取代级羟乙基淀粉:6%HES(200/0.5)和6%HES(130/0.4)。羟乙基淀粉来源于玉米,是一种环保型血浆代用品。开发血浆代用品可减少目前扩容中滥用血浆和白蛋白的情况,并降低费用,提高效能-价格比。

  目前血液代用品(人造血)的研制正方兴未艾,它可以携氧又无需血型匹配,是大出血和紧急情况下的“救命水”。在血浆代用品中加入血液代用品(如全氟碳化学制剂),不仅可以扩容进行血液稀释,还能增加组织供氧和氧合。(Anesth Analg 2003,96∶929)。

  五、加快局部止血药的研究

  在心脏大血管手术和非心脏大手术如原位肝移植术和髋关节手术中,大出血和术野广泛渗血往往给病人带来生命危险,在手术台上常使外科医师处于十分狼狈和束手无策的境地。据报道,在战场上每五名伤员中就有一名死亡,其中一半死于失血过多。最近Z-Medica公司为军方提供了叫“速凝血”(Quick Clot)的药品,将这种药品撒在伤口上,能吸收血液中的水分,使局部凝血因子浓度升高,从而加速凝血。有一种含壳聚糖成分的绷带,能够止住肝脏出血并己在战伤上应用。还有一种含纤维蛋白和凝血酶的绷带,也可用于加速凝血。因此无论平时和战时,局部止血药都是迫切需要的。

  总之,通过SARS防治我们应当将安全用血和血液保护提到议事日程上,并加大这方面的研究力度,做到少出血,少输血,不输血(无血手术),成分输血和输高质量的血(去白细胞血),努力开发新的血浆代用品和血液代用品,大力实施血液稀释和液体复苏,减少不必要的输血,以阻止血液传播性疾病的发生。

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