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新冠疫情让结核病终结的国际目标越来越遥不可及

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2021-10-25
导读

         2021年10月14日,世界卫生组织(WHO)发布了《2021年全球结核病报告》,为全球提供最新的、最全面的、最权威的结核病疫情评估,同时提供诊断、治疗和预防方面取得的最新进展。WHO的结核病报告从1997年起定期更新,为全球结核病的防控起到指引性的作用,为人类最终消灭结核病发挥重要作用。中国仍然是结核病高发地区,在消灭结核的征程中仍有很长的路要走。在此,国家传染病医学中心,复旦大学附属华山医院

关键字:   | 新冠疫情 

        2021年10月14日,世界卫生组织(WHO)发布了《2021年全球结核病报告》,为全球提供最新的、最全面的、最权威的结核病疫情评估,同时提供诊断、治疗和预防方面取得的最新进展。WHO的结核病报告从1997年起定期更新,为全球结核病的防控起到指引性的作用,为人类最终消灭结核病发挥重要作用。中国仍然是结核病高发地区,在消灭结核的征程中仍有很长的路要走。在此,国家传染病医学中心,复旦大学附属华山医院结核研究团队将有重点地解读《2021年全球结核病报告》,快速解读结核病全球和中国疫情,重点解读耐多药结核和结核预防治疗领域内容,以飨读者。

        01

        新冠疫情挤兑了结核病的救治

        WHO总目标

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        2020年,WHO估计全球新发结核病患者987万,发病率为127/10万,估算发病数和发病率持续呈现下降趋势,但较往年有所减缓。

        此外,2020年新增结核病病例通报数量为580万例,与2019年的710万相比,2020年全球结核病病例通报量大幅下降。通报病例数下降是由于新型冠状病毒肺炎大流行对结核病防控工作的巨大影响。由于新冠疫情挤兑医疗资源,导致结核病的诊断和治疗服务的能力下降,供需中断。从全球角度来看,努力恢复COVID-19大流行前实现的病例检出水平将尤为重要。

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        图1:全球通报新发结核病患者人数大幅下降

        WHO 2019年公布的全球死亡原因分类数据表明:结核病是单一传染源的头号死亡原因。受新冠肺炎疫情的影响,结核病作为单一传染源的死亡原因在2020年将降至第2位。多年来全球在降低结核病死亡人数方面取得的进展被逆转。

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        图2:WHO 2019年公布的全球死亡原因分类数据

        从2015年-2020年,WHO对全球结核病发病率、死亡人数和出现灾难性支出的患者比例的阶段性目标都没有实现。预计2021-2022年结核病死亡率和发病率的趋势将会逐年提高:预计2021年时结核病死亡的影响最大,结核病发病率的最大影响则预计是发生在2022年。

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        图3:WHO 制订的2015-2020年”END TB“阶段目标

        中国结核病负担全球第二

        我国2020年估算的结核病新发患者数为84.2万(2019年83.3万),估算结核病发病率为59/10万(2019年58/10万),在30个结核病高负担国家中我国估算结核病发病数排第2位,低于印度(259万)。我国的艾滋病病毒阴性结核病死亡数估算为3万,结核病死亡率为2.1/10万。

        02

        耐药结核病的诊治:全球目标越来越遥不可及

        耐药结核病仍然是一个公共健康威胁。从全球来看,耐多药结核病或耐利福平结核病的负担是稳定的。10多年来,首次被诊断为结核病的人中有耐多药或耐利福平结核病的比例(最佳估计值)一直保持在3%~4%左右,而以前接受过结核病治疗的人(最佳估计值)一直保持在18%~21%左右。

        WHO将耐药结核病分为五类:耐异烟肼结核病、利福平耐药结核病和耐多药结核病,以及准广泛耐药结核病和广泛耐药结核病。准广泛耐药结核(pre-XDR-TB)是对利福平和任何氟喹诺酮类(一类二线抗结核药物)具有耐药性的结核病。广泛耐药结核(XDR-TB)是指对利福平、任何氟喹诺酮类药物以及贝达喹啉和利奈唑胺中至少一种具有耐药性的结核病。耐药结核患者的治疗需要包括二线药物,例如贝达喹啉和氟喹诺酮类;这些方案比药物敏感结核病的一线治疗更昂贵并且副作用更多。pre-XDR-TB和XDR-TB患者治疗更加艰难。

        2020 年,全球有 150359 人接受MDR/RR-TB 治疗,比 2019 年的 177100 人下降了15%。接受治疗的人中大多数是成年人。登记接受治疗的人数出现逆转,意味着联合国高级别会议设定的全球目标似乎越来越遥不可及。

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        图4:2015-2020 年全球报告的MDR/RR-TB 治疗登记人数

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        图5:与联合国结核病问题高级别会议上设定的 2018-2022 年累计目标相比,实际全球MDR/RR-TB 治疗人数远未达标

        全球范围内治疗覆盖率的提高需要加大对MDR/RR-TB的诊断和治疗力度。这需要以下方面的提高:

        结核病患者诊断的比例,以及其中经细菌学确诊的比例;

        细菌学确诊的结核病患者接受耐药性检测的比例;

        诊断患有MDR/ RR-TB 患者接受治疗的比例。

        所幸的是,根据目前全球报告的数字,近年MDR/RR-TB的治疗成功率有所升高。2018 年全球范围内(可获得数据中的最新队列),接受二线治疗的MDR/RR-TB 患者的治疗成功率为 59%;近年来,这一比例从 2012 年的 50% 稳步提高。

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        图6:2012-2018 年全球MDR/RR-TB 病例的治疗结果

        到 2020 年底,109 个国家将贝达喹啉纳入耐药结核病 (DR-TB) 治疗的一部分,90 个国家使用全口服长程方案治疗 MDR/RR-TB,65 个国家使用更短的方案治疗耐药结核病。大多数国家至少对部分被诊断为耐药结核病的患者进行了不良事件监测。

        03

        结核病预防:覆盖范围不足

        预防结核感染,并且阻止结核从潜伏感染发展为活动性结核对于降低发病率至关重要。目前我们的主要干预手段有:①结核病的预防性治疗,WHO建议用于HIV 感染者、结核病患者的密切接触者和其他高风险人群;②预防和控制结核感染;③儿童接种卡介苗(BCG)。解决那些使得结核病广泛流行的关键因素,包括营养不良、艾滋病毒感染、酗酒、吸烟(尤其是男性)和糖尿病,也有助于预防结核病感染和发生。

        全球HIV感染者和接受结核病预防治疗的结核患者密接人数从2015 年的 100 万增加到 2019 年的 360 万,其中 2018 年至 2019 年的增幅较大(为140 万)。然而,这种增长趋势2020 年逆转:2020 年接受结核预防性治疗的总人数为 280万人,比 2019年减少21%。可能间接反映了2019年新冠对全球医疗卫生领域造成的干扰。

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        图7:全球开始预防性治疗的病例数(2015-2020)

        过去3年取得的进展远远落后于实现联合国高级会议确定的全球目标:2018-2020 年接受到预防性治疗的人数总计870万,仅占2018-2022五年内3000万目标的29%。

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        图8:2018-2020年全球提供的结核病预防性治疗人数与WHO设定的2018-2022年累计目标比率

        到目前为止,大多数接受结核病预防性治疗的人都是艾滋病毒携带者。全球每年人数从2005年的不到3 万增加到2019年的300万,但2020年下降到230万,比2019年减少23%。2018年至2022年期间为600万艾滋病毒携带者提供结核病预防治疗的全球次级目标提前实现了。但是,不同国家的预防性治疗覆盖率差异很大:在报告结果的20个国家中,2019年开始结核预防性治疗的HIV患者中,中位治疗完成率为84%(IQR:70-92%)

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        图9:2020年为接受HIV治疗人群提供结核病预防性治疗前六名的国家

        除此之外,2020年结核病确诊者的家庭接触者的筛查和预防治疗有所减少,2018-2020年3年期间发起结核病预防治疗的累计接触人数为150万人,仅为2018-2022年期间2400万人的5年目标的6.2%。筛查和启动结核病预防性治疗的覆盖面因国家而异,治疗完成率也存在相当大的差异。

        改善结核病预防性治疗的提供,需要大幅加强和扩大努力和投资。这包括在家庭层面进行更多的结核病筛查(特别是在5岁及以上的人群中),加强在家庭和艾滋病毒携带者中结核病筛查的后续工作,增加获得短期(1-3个月)基于利福霉素的治疗方案的机会。WHO在2021 年发布的关于结核病筛查的建议,以及关于结核病预防治疗的指南,包括了含利福喷丁方案,截至2021年6月,36个国家报告使用含利福喷丁的较短方案,而1年前为29个国家(图10)。

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        图10:利福喷丁在结核病预防治疗方案中的使用情况(截至2021年6月)

        卫生保健工作者的结核病风险相对于一般人的风险是WHO推荐的衡量卫生保健机构结核病感染预防和控制干预措施影响的指标之一。卫生保健工作者结核病检出率与普通成人结核病检出率的比例反映了卫生保健机构结核病感染控制的有效性。这一比率应该在1左右,但在2020年,在卫生保健工作者中报告了5例或5例以上结核病病例的18个国家中,这一比率大于1。

        2020年154个国家制定了为全体人口提供卡介苗接种的政策,其中53个国家报告覆盖率至少达到95%。然而31个国家报告的覆盖率下降了至少5%,这一下降幅度大于前几年,可能同样反映了新冠肺炎对各国卫生服务系统造成的干扰。

        联合国所有成员国的领导人承诺在2030年之前“终止全球结核病流行”,并制定具体的里程碑和目标。2021年WHO的结核进展报告提示在实现结核病里程碑和目标方面取得的进展受到新冠肺炎大流行的沉重打击。2020年,死于结核病的人数有所增加,之前每年患病人数的下降速度有所放缓。与2019年相比,诊断和治疗结核病或接受结核病预防性治疗的人数大大减少,结核病基本服务支出下降。大部分全球结核病战略目标大多偏离了正轨。

        WHO就如何在新冠肺炎大流行的背景下做好结核病防控工作提出了一系列的建议:包括加大数字健康技术的应用和推广,以最大限度地为结核病患者提供远程护理和支持,尽快为结核病患者康复提供最基本的结核病诊疗管理服务。迫切需要采取行动减轻和扭转新冠肺炎大流行对结核病的影响。

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