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COVID-19对急性无创通气服务的影响

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2021-10-19
导读

         急性无创通气(NIV)是一种挽救生命的治疗方法,尤其是在高碳酸血症性慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重患者中。COVID-19对提供医疗保健服务造成了无与伦比的负担,并导致了过多的死亡。然而,对急性NIV服务延迟的影响仍有待充分确定。我们现在必须评估COVID-19对NIV服务的真正影响,并产生见解,以提供前瞻性、多中心研究,,在大流行持续存在情况下以改善护理。 在英国,国家患者预后和死亡保密

关键字:  COVID-19 

        急性无创通气(NIV)是一种挽救生命的治疗方法,尤其是在高碳酸血症性慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重患者中。COVID-19对提供医疗保健服务造成了无与伦比的负担,并导致了过多的死亡。然而,对急性NIV服务延迟的影响仍有待充分确定。我们现在必须评估COVID-19对NIV服务的真正影响,并产生见解,以提供前瞻性、多中心研究,,在大流行持续存在情况下以改善护理。

        在英国,国家患者预后和死亡保密调查(NCEPOD)报告显示,27%的患者开始NIV治疗存在延迟,并建议急诊科(ED)可能是开始急性NIV治疗的最佳场所。这使人们能够专注于开始标准药物治疗,包括输送到目标饱和度88%-92%的氧气,因为单独测量导致20%的ED患者在第一小时内出现酸中毒并纠正其pH值。

        早期NIV治疗改善了生理结局,降低了插管率并缩短了住院时间,这通过NIV服务质量指标和国家改善目标反映。“上门”时间(医院到达NIV开始)已被广泛使用,以衡量急性NIV服务质量。然而,这是国外的衡量标准,有各种决定因素影响。因此,自确立以来,2018年英国胸科学会(BTS)在此范围内建立了质量标准,其使用“决策掩盖时间”,并表明患者应在动脉血气决策的60 min内开始NIV治疗。

        因此,我们分别在大流行开始前后(2019年4月1日-10月1日和2020年)稽查了我们当地Heartlands医院ED的所有急性NIV-受体的数据。我们使用了新的BTS质量标准,并测量了掩盖时间的决策(表1)。

        尽管45.8%的患者接受了NIV(与最近报道的较少的COPD急性加重一致),我们看到2020年中位(四分位间距)掩蔽时间的决定增加,从61 min(43–77)增加到132 min(65–179)(p < 0.0001)(表1)。在NIV设置延迟后,我们观察到2019年与2020年相比,与血气pH水平降低(7.34[7.30-7.37]vs. 7.62[6.53-9.17],p = 0.019)和二氧化碳分压(pCO2)水平升高(8.59[7.79-10.37]vs. 7.62[6.53-9.17],p < 0.001)相关的死亡增加(4[4.8%]vs. 8[17.8%],p = 0.014)(表1)。

        这种延迟可能反映了围绕气溶胶生成程序(AGPs)的严格感染控制措施和对AGPs每小时换气10-12次的侧室的建议,导致患者不再被设置为急性NIV,直到合适的侧室可用。各种医院都找到了新的方法,通过使用除湿机排气使小房间或病房转换,以增加每小时换气次数,来克服消除适合NIV设置的房间。然而,鉴于COVID-19对医院的全球影响,可能需要通过医院进行广泛的重组和改善患者流量。呼吸领域的相关领导者已经提出,将呼吸支持单位的概念占主导地位,但这些可能不是唯一的解决方案。

        表1:患者的统计数据,临床特征和临床结局

        注:除非另有说明,数据表示为中位数(IQR),并使用Mann–Whitney U检验进行统计分析。.从决定性ABG到NIV设置的时间(决定掩盖时间)。如果p < 0.05,则将数值视为具有显著性,并以粗体显示。数据来自两个6个月时间段,2019年4月1日-10月1日(2019年);2020年4月1日-10月1日(2020年)。

        缩略语:ABG,动脉血气;BTS,英国胸科学会;COPD,慢性阻塞性肺疾病;EPAP,呼气气道正压;HR,心率;IPAP,吸气气道正压;IQR,四分位距;NIV,无创通气;pCO2,二氧化碳分压;pO2,氧分压;RR,呼吸频率;T2RF,2型呼吸衰竭。a进行卡方检验

        将急性高碳酸血症呼吸性酸中毒标记至相关(呼吸/重症监护)团队的ED血气仪表板的新兴信息技术系统将是一个值得欢迎的质量改进。然而,需要进行当地持续质量改进(QI)项目、前瞻性多中心研究,以纳入干预措施并提供关于其改善NIV服务质量潜力的高质量证据。这些应根据相关标准和性能指标设计具有最适合结果的方案,例如,使用如上所述的决策-掩盖时间质量指标,而不是由整个系统延迟混淆的门-掩盖时间,包括医院外的救护车等待时间。

        需要进行研究来评估新的承诺自动给氧系统。在回顾性研究中显示了自动氧滴定系统的潜力,他们发现低氧血症患者的时间减少,目标氧饱和度的时间增加。这项研究也证明了这些系统降低患者高氧血症时间的潜力,高氧血症已知会增加COPD的死亡率。

        这些系统的益处现在需要在更大规模的前瞻性多中心研究中纵向证明,并结合各种结果,如逆转轻度酸中毒,优先考虑急性NIV的需求;预防升级为重症监护;减少住院时间,尤其是COPD急性加重患者。

        来自澳大利亚的一项研究显示,当在重症监护室、高依赖病房或病房进行NIV时,结局无差异。然而,在wardmodel中,更多的患者接受了NIV,这也是最有效的。增加负压室的数量直接将需要急性NIV设置的患者收治到病房将是最明显的方式,需要进一步的研究来评估便携式分区(例如,房间分隔器360便携式分区和聚碳酸酯Covid隔间)在持续使用病房隔间中(在这里可以指导NIV接受者分组)的有效性。

        总而言之,COVID-19给医疗保健带来了史无前例的挑战,并呼吁创新方法来减少对特定服务需求的激增。然而,积极的是,新出现的数据表明,在COVID-19大流行期间,医院感染总发生率显著下降,这很可能是由于严格执行了感染控制方案。因此,关于大流行期间NIV服务方式的多中心前瞻性研究需要侧重于纳入感染控制方案,这可能是接受NIV的易受伤害呼吸患者的期待的改善。

        原文链接:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34605125/

        The impact of COVID-19 on acute non-invasive ventilation services: A case for change

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