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感染性休克的抗菌药物治疗:这三个点你 GET 到了吗?

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2021-02-23
导读

         科常见的急危重症,是指严重感染导致的低血压持续存在,经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭,同时合并严重的细胞和代谢紊乱。感染性休克病情凶险,发病率和死亡率较高,尽早正确处理可降低死亡率。 研究显示 确诊感染性休克后1小时内应用抗菌药物,患者生存率可达到 79.9%。确诊6小时内,抗菌药物使用每推迟1小时,患者的生存率降低 7.6%。 又「快」又「准」 因此,在感染性休克所有的治疗手段中,抗菌

关键字:  感染性休克 

        科常见的急危重症,是指严重感染导致的低血压持续存在,经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭,同时合并严重的细胞和代谢紊乱。感染性休克病情凶险,发病率和死亡率较高,尽早正确处理可降低死亡率。

研究显示

        确诊感染性休克后1小时内应用抗菌药物,患者生存率可达到 79.9%。确诊6小时内,抗菌药物使用每推迟1小时,患者的生存率降低 7.6%。

又「快」又「准」

        因此,在感染性休克所有的治疗手段中,抗菌药物治疗是关键一步,必须。是指尽早启动治疗,是选择合适的抗菌药物。

        看似让人头疼的用药选择,其实只要 GET 三个点就能掌握诀窍啦!

第一点

尽早起始,疗程到位

        总的来看,感染性休克按照感染部位可分为:

外科感染

        急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎(急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、各种原因引起的小肠及结肠穿孔)、绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、大面积烧伤等;

内科感染

        社区/医院获得性肺炎、感染性腹泻等。不同病因的感染性休克,都有着相似的病理生理过程,即早期以全身炎症反应综合征(SIRS)、代偿性抗炎反应综合征(CARS)为特征,最终导致微循环改变和器官功能障碍。

尽早使用抗菌药物是一致的制胜法宝。

        面对同样的病理生理过程,国内外指南均建议,在确诊感染性休克 1 小时内尽快静脉应用经验性的广谱抗生素。

        那么,抗生素的疗程如何设定呢?

        通常来说,在病原菌确定前,进行的是初始经验性治疗,一般不超过 3~5 天,每日评估抗生素治疗是否可以「降级」,一旦病原学、药敏结果确定,或临床症状改善,或感染缓解,要结合患者情况降阶梯至最恰当的单药治疗,停止联合治疗。

        抗菌药物治疗总疗程为 7~10 天,但对于部分临床反应慢、感染灶未能引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷(包括粒细胞缺乏)的患者,需采用更长的疗程(如>10 天)。

尽早起始,疗程到位

        总的来说,感染性休克的抗菌治疗需要,才能占得先机。

第二点

全面出击,有的放矢

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        前文说到,初始经验性抗感染治疗要全面出击,选择覆盖所有可能的致病菌的一种或多种广谱抗生素,同时给药须考虑药代动力学/药效动力学原理以及每种药物的特性,并保证充分的组织渗透浓度。例如重症感染 (医院获得性肺炎及其他重症感染) 临床治疗的成功率与氟喹诺酮类较高的血药浓度峰值有关。

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经验性治疗的全面出击也不等于盲目用药,也应有的放矢。

        抗生素尽量选择杀菌类药物,如广谱β-内酰胺类,以控制 SIRS 反应,阻止休克的病理生理过程的进展。

        脓毒症与感染性休克治疗国际指南(2016)建议针对最可能的病原体采用经验性「联合治疗」,即指针对可能的病原体联合至少 2 种具有不同抗菌机制的药物(如β-内酰胺类联合氟喹诺酮类、氨基糖苷类或大环内酯类药物等)。

        此外,不同的感染部位,感染的微生物可能也不同,选用的抗菌药物有所差别。

        例如

        感染性休克合并呼吸衰竭的患者,可应用广谱β-内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物,以治疗铜绿假单胞菌;

        在腹腔感染合并感染性休克的患者中,主要病原体为大肠埃希菌等肠杆菌科细菌,碳青霉烯类或广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂是治疗的主力军;

        对于需要在 ICU 治疗的重症社区获得性肺炎患者,由于此类患者常见的病原体为肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌等,因此经验性治疗常用头孢曲松或头孢噻肟联合喹诺酮类,或阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合喹诺酮类。

        另外,值得一提的是,上尿路感染合并脓毒症的治疗,用药要选择尿液与血清中浓度高的抗菌药物,包括主要经尿排泄的药物,如某些喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)、β-内酰胺类及磷霉素等。

最佳经验性抗生素选择是决定预后的主要因素。

        值得注意的是,经验性治疗用药须考虑许多因素,包括感染的解剖学位置、患者既往病史、用药史、临床状态、当地的流行病学特点、药物耐受性和药物毒性等。

在抗菌药物的剂量优化上,用药策略的制定应基于目前公认的药效学/药动学原则及药物的特性

        。此外,肝肾功能不全的风险、未被发现的免疫功能障碍、对耐药菌的易感体质和液体复苏导致的药物分布容积变大,也是抗菌药物剂量优化要考虑的因素。例如当药物的分布容积变大的时候,初始抗生素应给予最高负荷剂量。

第三点

及时监测不放松

及时的监测对感染性休克的治疗是十分必要的,

        对患者进行监测不仅可以获得病程的进展情况,还能判断病人的预后,以便对诊疗方案及时作出调整。

研究显示

        以血清降钙素原(PCT)水平指导重症感染患者抗菌药物的使用可显著缩短治疗持续时间,降低患者病死率。

        因此,PCT 或其他生物标志物(例如 C 反应蛋白)的动态监测可作为临床评估的辅助手段,反映患者病情、辅助诊断感染性休克、指导抗菌药物的使用和预测预后。然而 PCT 等标志物仅仅是一项辅助手段,抗菌药物的起始及减停仍需结合临床具体情况判定。

        想要更好地监测病人的情况,还可监测以下指标:

        1

        尿量:是判断感染性休克是否纠正、扩容是否充足以及肾功能状况的重要依据,尿量>30 ml/h 则表示休克状态好转;

        2

        中心静脉压(CVP):可反映机体血容量、右心室舒张末压以及心脏功能。一般来说,将 CVP 维持在 8~12 cmH2O是感染性休克的治疗目标;

        3

        心脏指数(CI)、体循环阻力指数(SVRI):CI 升高、SVRI 下降与病死率明显相关,二者可作为早期判断预后的指标;

        4

        混合静脉血氧饱和度(SvO2):能较早反映组织器官对氧的摄取状态,是休克复苏的重要监测指标之一;

        5

        血乳酸:是预后的重要判断指标,有学者认为,连续监测血乳酸水平和乳酸清除率对疾病预后的评价更有价值;

        6

        局部组织代谢指标:如黏膜 pH 值、组织 PCO2(PtCO2)等,能直接、准确地反映组织细胞氧合状况、局部组织灌注水平,与预后密切相关。

总结

应尽早启动治疗,选择合适的抗菌药物,同时根据具体情况设定治疗疗程。治疗既要全面出击,又须有的放矢。

        感染性休克是临床常见的急危重症,

        在治疗中还需积极监测 PCT、C 反应蛋白、尿量、CVP、SvO2、血乳酸等指标,以获得病程的进展情况、判断预后,并对诊疗方案及时作出调整。

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