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MDT丨黏液脓血便3年余,腹胀1个月,高热1周

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2018-09-12
导读

         病历简介 患者女性,24岁,因黏液脓血便3年余,腹胀1个月,高热1周于2017年12月13日收住北京协和医院消化内科。 现病史 患者自2014年11月起间断出现黏液脓血便,每日2~3次,总便量约500~600 ml,伴里急后重,无腹痛、发热。2015年10月黏液脓血便次增至5~6次/d,伴头晕、乏力。当地医院测血红蛋白(Hb)107 g/L,结肠镜检查符合溃疡性结肠炎(UC)(左半结肠型,活动期

关键字:  黏液脓血便 

        病历简介

        患者女性,24岁,因“黏液脓血便3年余,腹胀1个月,高热1周”于2017年12月13日收住北京协和医院消化内科。

        现病史

        患者自2014年11月起间断出现黏液脓血便,每日2~3次,总便量约500~600 ml,伴里急后重,无腹痛、发热。2015年10月黏液脓血便次增至5~6次/d,伴头晕、乏力。当地医院测血红蛋白(Hb)107 g/L,结肠镜检查符合溃疡性结肠炎(UC)(左半结肠型,活动期),予美沙拉秦口服无效。2016年2月出现脐周及右下腹绞痛,便后减轻,便次增至8~9次/d。外院查Hb 92 g/L(小细胞低色素性贫血),白蛋白(Alb)26 g/L,红细胞沉降率(ESR)43 mm/h。2017年1月1日收入北京协和医院消化内科。

        入院检查:Hb 53 g/L,Alb 17 g/L;超敏C-反应蛋白9.88 mg/L,ESR 7 mm/h。便常规示大量白细胞和红细胞;抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)(-);EB病毒(EBV) -DNA、巨细胞病毒(CMV)-DNA及结核杆菌T细胞斑点试验均(-),粪便艰难梭菌毒素、细菌培养、真菌涂片及抗酸染色均(-)。腹部CT小肠三维重建示小肠未见异常。结肠肠壁增厚,结肠袋变浅,直肠、乙状结肠异常改变,肠系膜血管影增多(梳齿征),考虑炎症性肠病( IBD)可能性大(图1)。

        图1 腹部CT小肠三维重建(2017年1月)

        A增强CT冠状位重建图像示横结肠肠壁毛糙增厚,多发可强化软组织结节凸向肠腔内(黑色箭头),肠周可见小血管增粗呈梳状征,提示病情活动(白色箭头),降结肠亦可见假息肉样结节;B增强CT冠状位重建图像示升结肠病变,软组织影阻塞肠腔(箭头);C 增强CT轴位图像示乙状结肠及直肠病变(箭头)

        结肠镜检查:进镜至升结肠,肠腔内多发炎性息肉,息肉之间结肠黏膜缺失;直肠黏膜血管纹理模糊,轻度充血,病变相对较轻(图2)。

        图2 结肠镜检查(2017年1月)

        A 进镜至升结肠,肠腔内多发炎性息肉,息肉之间结肠黏膜缺失;B 直肠黏膜血管纹理模糊,轻度充血

        2017年1月19日消化内科查房,认为IBD诊断成立,未定型IBD(IBD-U)可能性较大,建议排除机会性感染后加用糖皮质激素治疗。予莫西沙星+甲硝唑治疗7 d,体温降至正常,但腹痛及腹泻无改善。于1月24日加用泼尼松40 mg×1次/d,便次减至5~6次/d,呈黄色成形便,腹痛好转,复查Hb、Alb上升。2月8日复查结肠镜,黏膜炎症较前好转。2月9日加用硫唑嘌呤50 mg×1次/d 后出院。

        出院后因工作劳累病情复发,便次增至7~8次/d,呈黄色稀糊便,脐周及右下腹痛明显。2017年5月8日再次入院,ESR 23 mm/h,超敏C-反应蛋白30.41 mg/L。血CMV-DNA 800 拷贝/ml。

        复查腹部CT小肠三维重建示小肠未见异常,结、直肠影像表现符合UC,结肠肝曲肠壁明显增厚。

        结肠镜检查:横结肠及降结肠多发炎性息肉,结肠肝曲大量炎性息肉阻塞肠腔,该处肠腔狭窄,未能继续进镜(图3)。

        图3 结肠肝曲多发炎性息肉阻塞肠腔,造成肠腔狭窄(2017年5月)

        A 白光;B 富士能智能电子分光技术染色;C 靛胭脂染色

        病理结果:(横结肠、降结肠)肉芽组织及结肠黏膜显急、慢性炎,隐窝结构紊乱,符合IBD表现(图4)。

        图4 横结肠、降结肠肉芽组织及结肠黏膜显急、慢性炎,隐窝结构紊乱,考虑为炎性息肉

        A. 低倍镜(4×);B. 高倍镜(10×)

        CD8+T细胞及CD38+ CD8+T细胞亚群过度激活,CMV-DNA 560 拷贝/ml,考虑活动性CMV感染不除外,入院后停用硫唑嘌呤,加用更昔洛韦后体温正常,便次减少,一般情况好转,遂出院。之后患者因工作紧张,未规律随诊。

        2017年7月患者出现双下肢水肿,Alb最低至14.9 g/L,黄色稀便7~10次/d,间断输注Alb,Alb可回升至30 g/L。2017年11月出现腹胀、恶心、呕吐,伴右下腹痛,排气排便后好转。2017年12月6日发热,体温最高42℃,外院查血常规示白细胞9.03×109/L,Hb 78 g/L,血小板134×109/L。丙氨酸氨基转移酶 (ALT)和门冬酰胺转氨酶正常,总胆红素(TBil) 144.3μmol/L,直接胆红素(DBil)80.6 μmol/L,Alb 24 g/L;凝血酶原时间(PT)21.3 s,活化部分凝血酶原时间(APTT)58.2 s;自身免疫性肝病抗体(-);CT示双侧胸腔积液、肝大、重度脂肪肝。外院予甲泼尼龙(12月6日起,60 mg×1次/d×3d +60mg×2次/d×4d)及中药治疗无效,仍高热。5 d前全身出现出血点。1 d前出现咳嗽、咳黄绿色脓痰,遂第3次转入我院。发病以来体重下降20 kg。

        既往史

        既往史、家族史无特殊;停经近1年,硕士毕业,公务员。

        入院查体

        体温38.9℃,脉搏142次/min,呼吸24次/min,血压128/88 mm Hg,指尖血氧饱和度95%。消瘦明显,体质量指数13.8 kg/m2。神清,急性病容,贫血貌。皮肤巩膜黄染,全身散在出血点,分布于双膝关节伸面、双上肢、双肩。心律齐,未及异常心音。双肺闻及湿罗音,双下肺呼吸音低。全腹压痛,右下腹为著,无反跳痛,肠鸣音弱,1次/min。双下肢无水肿。

        实验室检查

        血常规:白细胞10.55×109/L,中性粒细胞百分比89%,Hb 86 g/L,PLT 108×109/L。

        血生化:ALT 24 U/L,Alb 24 g/L,碱性磷酸酶(ALP)51 U/L,谷氨酸转肽酶(GGT)50 U/L,TBil 121.1 μmol/L,DBil 99.1 μmol/L,血尿素3.84 mmol/L,血肌酐30 μmol/L。

        凝血分析:PT 21.0 s,凝血酶原活动度40.9%,纤维蛋白原1.05 g/L,D-二聚体 3.70 mg/L,APTT 109.4 s。

        嗜肝病毒筛查:甲型肝炎IgM抗体、乙型肝炎DNA、丙型肝炎RNA、CMV-DNA、EBV -DNA、细小病毒B19抗体均(-)。

        自身免疫性肝炎抗体谱均(-)。

        治疗经过

        考虑急性肝损伤合并肺炎,肝衰竭不除外有药物因素参与。予美罗培南、利奈唑胺经验性治疗,补充血浆并予保肝、利胆等治疗。痰液细菌涂片培养:可疑曲霉菌,加用伏立康唑0.2 g× 2次/d 。

        2017年12月13日患者咳痰无力,听诊双肺大量湿罗音,血气分析(鼻导管吸氧4 L/min): pH 7.403,二氧化碳分压40.1 mm Hg,氧分压50.2 mm Hg,乳酸5.4 mmol/L,碳酸氢根24.5 mmol/L。查体发现腹部膨隆,肠鸣音消失。胸部CT示双侧大量胸腔积液,膈下游离气体。当日病情迅速恶化,神志模糊,心率160次/min,血压80/40 mm Hg,非重复呼吸面罩10 L/min下血氧饱和度 70%~80%。紧急组织多科会诊,考虑肠穿孔致急性腹膜炎、循环呼吸衰竭,遂行急诊手术。术中进入腹腔后吸出约2000 ml黄色腹水。腹腔镜下探查见肝下、结肠肝曲周围大量脓性渗出,广泛粘连,大网膜散在脓苔;胃小弯侧经小网膜囊吸引出大量脓性液体;腹、盆腔大量脓性积液。术中胃镜探查未见上消化道穿孔征象,但十二指肠有多发炎性息肉改变。考虑穿孔位于结肠肝曲,行末端回肠袢式造口及腹腔冲洗、引流。术后在内科ICU予机械通气、循环支持、血液滤过等治疗,美罗培南、卡泊芬净抗感染,逐渐脱离机械通气和血管活性药物。术后第7天转回消化内科病房。

        原发病方面予氢化可的松50 mg×4次/d,实施肠内营养,术后16 d顺利拔除盆腔引流管,右上腹引流窦道逐渐愈合。予思美泰、天晴甘美保肝治疗,间断输注血浆、凝血因子、Alb及丙种球蛋白。2017年12月31日出现感染性休克,考虑导管相关血流感染可能性大,拔除右颈内静脉导管,予美罗培南、万古霉素、卡泊芬净抗感染治疗,次日体温恢复正常。痰细菌培养:鲍曼不动杆菌,仅对替加环素敏感。2018年1月2日停用上述抗生素,改为替加环素。1月3日肝区窦道分泌物回报:奇异变形杆菌、超广谱β内酰胺酶耐药肺炎克雷伯杆菌。加用美罗培南,1周后停用。

        患者一般状态弱,呛咳无力,2018年1月11日8:40 am翻身咳痰后突发意识丧失,心跳呼吸停止,经胸外按压、气管插管、肾上腺素推注及电除颤等复苏措施后于9:09 am恢复自主循环,9:13 am呼之睁眼,可遵医嘱移动四肢,但双侧瞳孔对光反射迟钝,直径5 mm,再次转入内科ICU。纤维支气管镜下吸出较多黏稠痰液,痰细菌培养回报鲍曼不动杆菌,肺泡灌洗液CMV-DNA 50000 拷贝/ml,EBV-DNA 44000 拷贝/ml。根据药物敏感试验结果调整抗生素为头孢哌酮-舒巴坦、替加环素,1月12日加用更昔洛韦。

        1月15日患者转回消化内科继续治疗。查胰岛素样生长因子1(IGF1)57 ng/ml(正常值参考范围:116~358 ng/ml),加用小剂量生长激素,一般状况及营养指标逐渐改善。1月17日超声检查发现右侧股静脉血栓,予低分子肝素抗凝治疗1周,复查血栓消失。

        现患者回肠造口每天流出约2000~3000 ml液体,氢化可的松减至50 mg×3次/d ,已停用所有抗生素。血常规示白细胞10.55×109/L,中性粒细胞百分比89%,Hb 86 g/L,PLT 108×109/L。血生化示ALT 220 U/L,谷草转氨酶206 U/L,Alb 30g/L,TBil 184 μmol/L,DBil 140 μmol/L, ALP 782 U/L,GGT 1122 U/L,血尿素 4.32 mmol/L,血肌酐 18 μmol/L。

        多学科讨论

        消化内科

        本例为青年女性,慢性病程,以脓血便起病,后期出现腹痛、腹泻和慢性消耗,影像和内镜提示弥漫性结直肠受累,可见典型的炎性假息肉,多次病理活检符合IBD改变,故考虑IBD诊断成立,其他疾病(如淋巴瘤)可能性小。糖皮质激素和免疫抑制剂治疗一度有效,但此次入院前病情急剧恶化。追问病史,患者长期高负荷工作,未能按医嘱随诊治疗,是IBD病情反复的重要原因。本次入院后发现结肠穿孔,并引发急性腹膜炎、多脏器衰竭、院内感染、下肢静脉血栓等严重并发症,同时存在重度营养不良,咳痰无力,因窒息而导致呼吸心跳骤停。经过前一阶段多学科协作努力,目前病情逐渐趋于稳定,但再次恶化的风险依然存在。

        建议此次重点讨论:

        (1)IBD后续处理,如是否需要手术治疗?

        (2)患者存在负氮平衡、肝损害、感染等诸多问题,治疗方案(包括生长激素和糖皮质激素)应如何调整?

        (3)恢复肠内营养后回肠造口每天丢失大量液体,远超普通患者,提示小肠吸收功能受损,其原因是什么?应如何实施营养支持?

        (4)在患者呼吸心跳骤停当天,肺泡灌洗液的CMV-DNA、EBV-DNA均一过性升高,有无可能是猝死对机体免疫系统造成打击,从而导致病毒的局部激活?患者目前是否需要抗病毒治疗?

        基本外科

        由于患者一般状况极差,急诊手术秉承“损伤最小化(damage control)”的原则,仅做了回肠造口和腹腔冲洗及引流,未能彻底探查全部消化道。术前影像和内镜检查发现结肠肝曲存在大量炎性息肉,引起该处肠腔狭窄,可能导致狭窄口侧结肠腔内压力增高,结合术中所见,推测穿孔可能位于结肠肝曲。穿孔后造成脓液大量积聚于腹膜后。

        本例原发病为IBD比较肯定。若为UC且证实小肠完好,必要时可考虑全结直肠切除术,保留未来回肠代直肠(pouch手术)的可能性。但术中胃镜探查曾发现十二指肠降部异常,因此需排除IBD-U及克罗恩病(CD)。若为后者,全结直肠切除需十分慎重,因其不能解决小肠病变。对于普通结肠穿孔患者,通常需旷置6~12个月后再实施造口还纳。本例病情危重、一般状况极差,加之原发病尚未得到控制,还纳造口的可行性和时机目前不能确定。

        因此,建议继续保守治疗,保留未来还纳造口的可能性。总之,无论是全结直肠切除术或造口还纳,现阶段时机均不成熟。目前重点应是支持治疗,并对原发病作深入细致的评估。

        内分泌科

        消化内科适时应用生长激素后,纠正了患者负氮平衡并使一般情况得以改善,取得良好效果。

        生长激素目前在临床主要应用于两个领域:

        (1)儿童替代治疗,即生长激素缺乏(矮小症)。

        (2)成人治疗。美国食品药品监督管理局批准的成人生长激素治疗适应证包括:长期营养不良、肠瘘、短肠综合征、重症感染、呼吸衰竭、成人生长激素缺乏等,尤其适用于IGF1水平很低的患者。在IBD患者中也可尝试生长激素治疗,以促进黏膜愈合、减轻炎性反应和抗纤维化等。

        本例患者存在严重营养不良、少肌症、反复感染,IGF1低于正常,应用生长激素的指征明确。治疗期间应注意监测IGF1水平,将其维持在正常范围内。活动期恶性肿瘤是生长激素最主要的禁忌证,本例目前并无恶性肿瘤证据。另外钙磷代谢问题也值得关注。患者小肠功能受损,钙、磷吸收减少,且长期卧床、缺乏锻炼,骨质疏松风险很高。建议监测血维生素D和甲状旁腺激素水平,按需补充活性维生素D和钙剂。

        肠外肠内营养科

        本患者体质量指数13.8 kg/m2,为重度营养不良,且新近接受手术治疗,多脏器功能不全,营养风险极高。现阶段肠内营养(EN)不能满足代谢和治疗需要,应联合应用肠外营养(PN);但患者肝损伤严重,PN若使用脂肪乳可能加重肝内胆汁淤积。同时发现给予EN后,回肠造口流出量过多。

        针对这些问题建议如下:

        (1)低脂饮食,少食多餐,以糊状或固体食物为主。目的是减少消化液分泌,增加食糜在肠道停留的时间。脂肪是消化液分泌强有力的刺激因素。若饮食中脂肪含量较高,易造成消化液大量丢失,影响内环境稳定。

        (2)患者病情危重,小肠吸收功能较差,建议缓慢、稳步增加EN喂养速度,甚至可从10~20 ml/h的低速起始。喂养途径首选鼻饲。

        (3)营养制剂选择上,普通患者一般首选复合制剂,但对于吸收不良的患者,素膳(短肽、氨基酸)可能效果更好。我院目前可选用的短肽制剂是百普力,其脂肪含量较低,但渗透压相对较高,易引起腹泻,必要时可稀释后鼻饲。在常规EN喂养基础上,可尝试摄入少量较浓稠的半固体或固体食物。

        在实施PN过程中需警惕胆汁淤积加重,适当减少静脉脂肪输注,并补充多种维生素和微量元素。视病情需要随时调整EN和PN的能量密度。整体来看,营养不良是本例的突出问题,也是关系到临床转归的关键因素。

        呼吸内科

        2017年12月14日胸部CT主要表现为双侧胸腔积液伴双下肺膨胀不全,右上肺不张;纵膈窗可见肝脏明显增大,弥漫性密度减低。12月29日胸部CT示双侧胸腔积液大部吸收,右上肺及双下肺不张明显改善。患者曾于内科ICU行纤维支气管镜,发现各肺叶支气管均通畅,未见异物或新生物堵塞,故考虑肺不张的性质为非堵塞性,很可能继发于双侧胸腔积液压迫、急性腹膜炎及肝脏病变所致膈肌抬高。

        感染方面,患者先后两次接受气管插管和机械通气,多次痰细菌培养(+),但真菌或病毒机会性感染目前证据不足。

        真菌方面,仅在肠穿孔当天的1次痰涂片发现大量菌丝,但后续真菌检查均(-),影像学检查未见真菌性肺炎(团片或空洞影)或CMV肺炎(双下肺及外周分布的肺泡炎)的典型征象,故可能性小。

        患者反复检测血CMV-DNA、EBV-DNA均低于正常值下限,仅纤维支气管镜下小灌洗标本报告CMV-DNA、EBV-DNA高滴度(+)1次。由于支气管灌洗液受多种因素影响,无法确定CMV、EBV参考值范围,故该证据临床意义较弱。当然,本患者一般状况差、重度营养不良、应用糖皮质激素、长期卧床,为医院获得性肺炎的高危人群,应密切观察,监测病原学和肺部影像变化。

        因本例患者咳痰无力,故窒息风险很高。呼吸方面值得关注的问题包括:

        (1)加强营养支持,以提高痰液清除能力及机体免疫力,从根本上降低感染风险;

        (2)在鼻饲过程中,应适当抬高床头,预防误吸;

        (3)为防止胃酸吸入引起机化性肺炎,必要时可加用抑酸治疗;

        (4)可考虑给予泛福舒(8种细菌溶解产物),以提高下呼吸道防御感染的能力。

        感染内科

        CMV感染可分为CMV血症及CMV病两种情况。前者是指血液中检测到CMV-DNA异常升高,后者是指CMV活跃复制并造成器官损害。目前我院CMV-DNA正常值上限为500 拷贝/ml。本患者在2017年5月检测血CMV-DNA为800 拷贝/ml,证实存在CMV血症,结合当时CD8+T细胞异常激活,且抗CMV治疗后病情好转,故CMV肠病的可能性是存在的。患者此次入院前出现急性肝功能衰竭,除了药物因素外,应高度怀疑CMV是否也参与了肝损伤。应复查血淋巴细胞计数,以定量评估细胞免疫功能。若CD4+T细胞绝对值<100/μl,建议继续应用更昔洛韦。目前血清EBV-DNA(-),暂无需特殊治疗。但若EBV出现活跃复制,则需警惕肠道原发病有无淋巴瘤的可能性。

        普通内科

        患者体重过低,目前激素剂量约相当于泼尼松1 mg/kg。一方面,原发病IBD仍有活动,有使用激素的必要性。另一方面,现阶段激素禁忌证并不明显——肺部感染已基本控制,CMV暂时无活跃复制。考虑到激素已用较长时间,减量过快可能会打乱疾病的平衡状态,建议逐步减少激素用量,同时警惕其副作用。应完善T淋巴细胞计数并密切监测CMV和EBV水平,若存在CMV或EBV感染所致淋巴细胞异常激活,应减量激素并积极抗病毒治疗。

        最终诊断

        IBD(UC可能性大)。

        治疗及转归

        氢化可的松缓慢减量至75 mg×1次/d,无发热、腹痛等新发症状,回肠造口流出液白细胞、红细胞及潜血(-)。复查胃镜示十二指肠球后可见溃疡愈合,降部原有多发息肉消失(图5)。肠道超声检查示升结肠、横结肠及降结肠节段性病变,结肠肝曲-腹壁瘘形成,小肠未见明显异常。

        图5 胃镜示食管、胃底、胃体黏膜光整,未见溃疡及肿物,十二指肠球后溃疡已愈合(2018年2月)

        A 十二指肠球部未见异常;B 十二指肠球后可见1处0.5 cm×0.5cm溃疡,已愈合,底部可见薄白苔和新生上皮;C 十二指肠降部未见异常

        过渡至经口进食糊状/固体食物,随进食量增加回肠造口液由2000 ml/d→3000 ml/d,伴血淋巴细胞计数下降至0.26×109/L,Alb下降至30g/L。造口液常规检查:大量脂肪滴。推测可能为结肠穿孔致腹膜后粘连,引起淋巴回流障碍和小肠淋巴管扩张,进而造成吸收不良和蛋白丢失。遂改用中链甘油三酯饮食。监测造口流出液量减至约2000 ml/d,血淋巴细胞计数、Alb恢复至正常。监测IGF1升至正常水平后暂停生长激素,继续药物保肝治疗。

        通过营养支持,患者一般状态较入院时改善,体重从35 kg增至40 kg,体力明显恢复,可短时间床旁活动。2018年3月27日查血白细胞 11.5×109/L,中性粒细胞百分比79.8%,淋巴细胞百分比12.6%,Hb 122 g/L,PLT 291×109/L。ALT 64 U/L,谷草转氨酶109 U/L,TBil 74 mmol/L,DBil 54 mmol/L,Alb 37 g/L,ALP 445 U/L,GGT 749 U/L。转入当地医院康复治疗,近3~6个月无手术计划。

        讨论

        本例为青年女性,以黏液脓血便起病,影像学和内镜检查证实病变主要位于结肠,小肠无明确受累。病理符合IBD特征,激素治疗有效,考虑IBD诊断明确。分型方面,患者有UC的若干特点,但有自发结肠穿孔、直肠病变较轻,与典型UC不符,故诊断曾考虑为IBD-U。IBD-U是指符合IBD诊断但根据临床表现、影像学检查、内镜和活检不能区分UC和CD,约占IBD的10%~15%。依据我国2012年IBD共识意见,对结肠IBD一时难以区分UC与CD者,即仅有结肠病变但内镜和活检无法鉴别UC或CD者,临床可诊断为IBD-U。其临床表现与UC相似,主要为发热、腹痛、腹泻、黏液血便等,但具有发病年龄更小、病变范围更广、临床病情更重、手术风险更高等特点。

        但根据本例后期随访结果,考虑修正诊断为UC更妥。胃镜随访示十二指肠黏膜基本恢复正常。根据文献,上消化道受累包括十二指肠炎症和溃疡也可见于部分UC患者,因此患者病初的十二指肠受累也可用UC解释。本患者另一个与常见IBD(尤其是UC)不符的特点是,慢性消耗症状比较突出,而炎症反应相对较轻。这可能与患者的疾病进程有关:病初曾以急性炎症反应为突出表现,激素治疗有效;后期以慢性消耗症状为主,与患者进食减少、工作劳累及治疗不正规有关。研究发现UC患者进入慢性期之后,结肠黏膜活动性炎症虽减轻,但受肠道菌群改变和炎症因子影响,全身可呈慢性消耗改变。

        除营养不良、感染、多脏器功能不全外,肝功能损害为另一诊治难点。肝脏和胆道疾病是IBD患者常见的肠外表现,约30%的IBD患者合并有肝功能检测异常。IBD患者出现肝胆异常的病因包括:

        (1)脂肪肝:患者肝脏肿大、密度减低,考虑脂肪肝诊断明确。文献报道约30%的IBD患者合并脂肪肝。其机制可能为IBD导致营养不良,极低密度脂蛋白的合成或分泌减少,造成游离脂肪酸肝脏输出减少,使甘油三酯在肝脏中过度蓄积,从而造成脂肪氧化和肝细胞氧化损伤。随着营养状况改善,本患者肝功能逐渐恢复,也从侧面支持了这一点。

        (2)药物性肝损害:多种治疗IBD的免疫抑制剂均可引起肝损害,如硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤和肿瘤坏死因子α抑制剂等。但本患者肝功能升高前未调整药物治疗,且入院后停用免疫制剂后转氨酶、胆红素仍持续升高,考虑该可能性小。

        (3)原发性胆汁性肝硬化(PBC):UC患者中合并PBC的概率约为普通人群的30倍,为UC肠道外受累的最常见表现之一。但本患者起病初期ALP正常,以胆红素升高为主要表现;自身免疫性肝炎抗体谱均(-);后期出现转氨酶、胆管酶显著升高。临床表现和治疗转归均不符合PBC。确诊或排除自身免疫性肝病的金标准是肝穿刺活检,但患者无法耐受该检查。综上所述,本患者的肝脏损伤考虑脂肪变性可能性大,药物性肝损伤可能参与其中;合并PBC可能性小。因此在治疗上,主要以营养支持、促进肝功能恢复为治疗目标。

        专家点评

        消化内科方秀才教授

        本患者病情危重、错综复杂,治疗难度很大。通过多学科讨论使得当前病情和后续治疗的思路更加清晰,有一些经验值得总结。

        首先,在治疗过程中要注意抓住病情主要矛盾,及时调整和切换治疗重心。患者本次入院初期主要矛盾是结肠穿孔、感染性休克、多脏器功能衰竭,随后还发生呼吸心跳骤停。因此,前一阶段的治疗目标在于抢救生命,维护脏器功能。现阶段,营养状况过差成为制约病情好转的关键因素,治疗重点应放在改善营养状况和促进肠道功能恢复。这里说的肠道功能,既包括营养吸收功能,也包括肠道免疫功能及患者肝损伤对消化功能的影响。对于消化疾病特别是危重患者,一定要高度重视营养问题。患者起病初期即合并严重的低蛋白血症和贫血,随着病情加重出现极度消瘦,加之联合使用激素和免疫抑制剂,引发了严重感染和多器官功能衰竭。因此,当前一定要积极改善营养状况。预计在患者整体情况改善后,治疗重心可能是争取外科手术、改善长期生活质量。所以,在不同病情阶段要注意把握医疗重点。

        第二,在治疗过程中,要学会把握治疗平衡点,充分权衡利弊。例如,本例急性肝功能衰竭,免疫力低下,在“肝功能损害和必须使用多种药物”、“肝内胆汁淤积和静脉营养”、“病毒感染和糖皮质激素使用”等因素之间应通盘考虑,合理取舍。

        最后,我们眼中不能只有“疾病”而没有“患者”,每一位患者都是特殊的个体,需要深入细致地考察其家庭、生活、工作、性格、情绪等因素与疾病之间的交互作用。本例因种种原因未能坚持在门诊随诊,致使在很长一段时间里原发病未能得到恰当控制,造成病情严重恶化。建议患者今后应合理平衡生活和工作,改进不适当的健康观念和就医行为。

        参考文献略

        作者:

        蒋子涵1,胡莎莎2,于鹏3,顾锋4,康军仁5,侯小萌6,许文兵6,吕玮7,曾学军8,朱丽明9,方秀才9,吴东9

        来源:

        北京协和医院 1保健国际医疗部 2内科 3外科 4内分泌科 5肠外肠内营养科 6呼吸内科 7感染内科 8普通内科 9消化内科

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