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病例分享:咳嗽2月抗生素治不好,精检查细分析发现罕见妖孽!

作者:佚名 来源:SIFIC感染官微 日期:2018-02-10
导读

         一、病史简介 男性,66岁,江苏泰州人,2017-03-20入中山医院感染病科 主诉:反复咳嗽、咳痰2月。 现病史: 2017年1月初着凉后出现咳嗽伴少量白粘痰,无发热、气促等不适。因原有哮喘史,故予舒利迭、普米克都保治疗,但无缓解,遂于1月中旬至当地医院予左氧氟沙星0.5g qd+甲强龙 40mg qd静滴,4天后症状好转。停药3天后再次出现咳嗽咳痰,予莫西沙星0.4g qd+ 甲强龙 40m

关键字:  抗生素 

        一、病史简介

        男性,66岁,江苏泰州人,2017-03-20入中山医院感染病科

        主诉:反复咳嗽、咳痰2月。

        现病史:

        2017年1月初着凉后出现咳嗽伴少量白粘痰,无发热、气促等不适。因原有哮喘史,故予舒利迭、普米克都保治疗,但无缓解,遂于1月中旬至当地医院予左氧氟沙星0.5g qd+甲强龙 40mg qd静滴,4天后症状好转。停药3天后再次出现咳嗽咳痰,予莫西沙星0.4g qd+ 甲强龙 40mg qd静滴,5天后好转。

        停药后再次出现咳嗽伴白粘痰,咳嗽较前剧烈,夜间平卧时为重,影响睡眠,1-30至当地市级医院查胸部CT示“两肺上叶、左肺舌叶及右肺下叶少许慢性炎性病变,纵膈小淋巴结影”;予莫西沙星0.4g qd+头孢米诺3g bid抗感染,2-2出现发热,Tmax 38.5℃(腋温);复查WBC 11.03*10^9/L,N92.3%,hsCRP 157.2mg/L,ESR 108mm/h;PCT 0.067ng/mL,血清铁蛋白876ng/mL,G试验 <50pg/mL,GM试验(-)。2-3加用甲强龙40mg qd,体温转平,咳嗽咳痰有所好转,2-8停甲强龙,一周后症状无进一步改善,遂调整抗感染治疗为“头孢曲松2g qd+依替米星0.2g qd”。同时随访胸部CT示“两肺散在少许慢性炎症,纵膈内淋巴结肿大,心包少许积液”。

        因为咳嗽症状反复出现,CRP和ESR等炎症标志物下降不明显,于2-20行支气管镜检查:气管内粘膜肥厚,隆突稍增宽,右下叶背段支气管开口狭窄,未见新生物,予此处及左主支气管开口刷检,刷检找抗酸杆菌、脱落细胞均阴性,未行活检。2-21起抗生素升级为亚胺培南1g q8h,2天后下腹及腰臀部出现散在红色皮疹伴瘙痒,考虑药物过敏予停用。3-1出院后予以普米克都保、天晴速乐(噻托溴铵粉雾剂)吸入,及顺尔宁口服。

        近2周仍反复出现咳嗽伴白粘痰,3-16随访WBC 14.05*10^9/L,N 76.3%,CRP 149.47mg/L,再次予左氧氟沙星口服,无效。为明确反复咳嗽原因和进一步治疗收治我科。患者起病前无生食史,未至牧区,未接触禽类及其排泄物。发病来一般状况尚可,食欲良好,睡眠差,大小便无殊,体重无明显改变。

        既往史及个人史:支气管哮喘20余年,使用舒利迭及普米克都保控制可,近3年无急性发作;否认高血压、糖尿病、冠心病等疾病。30年前曾有结核史,未接受正规抗结核治疗。2000年行阴囊肿物切除术,具体不详。2016年7月行双侧鼻息肉切除术。

        二、入院检查(2017-03-20)

        体格检查:

        T 36.9℃,P 64bpm,R 18次/分,BP110/90mmHg

        两肺未及干湿啰音。

        实验室检查:

        血常规:WBC 10.76X10^9/L,N 72.1%,E1.4%;

        炎症标志物:hsCRP 127.7mg/L;ESR >120mm/H;PCT0.07ng/mL

        肺炎支原体抗体、呼吸道病原体九联检、G试验:均(-)

        血隐球菌荚膜抗原(-)

        T-SPOT A/B:0/0

        痰细菌、真菌涂片+培养、痰厚涂片找抗酸杆菌、痰分枝杆菌培养:均(-)

        血气(不吸氧):pH: 7.45,PaCO2:36.0mmHg,PaO2: 82.0mmHg;

        生化:ALT/AST 18/17U/L,Alb 34g/L,Cr 67μmol/L

        甲状腺功能、肿瘤标志物、自身抗体、RF、ASO、补体:均正常。

        Ig定量均正常范围:IgG/A/M/G4:10.86/1.87/1.59/0.45g/L;IgE: 28 IU/mL;

        细胞免疫:CD4/CD8: 1.4,CD4:536cells/uL,CD8: 387cells/uL;

        免疫固定电泳: 阴性;

        辅助检查:

        1.3-22胸部增强CT:气管支气管壁广泛增厚伴少许钙化,纵隔淋巴结增大;右下肺少许慢性炎症,右侧胸膜稍增厚。

        2.腹盆增强CT:肝血管瘤可能大,胆囊结石;右肾多发囊肿

        三、临床分析

        病史特点:老年男性,慢性病程,主要表现为反复咳嗽、咳少许白痰,曾有发热数天,无气急、胸痛、痰血等症状,炎症标志物明显升高。多次胸部CT提示肺渗出或实变不明显(仅少许慢性炎症),但气管和支气管壁明显增厚伴少许钙化,管腔严重狭窄,纵隔淋巴结增大。外院气管镜检查报告:气管粘膜肥厚,部分支气管右肺背段管腔狭窄。多种抗生素治疗效果不佳,炎症标志物下降不明显。皮质激素治疗似乎效果明显,但停药后症状又反复。综合目前资料,咳嗽和气管壁增厚病因考虑如下:

        复发性多软骨炎呼吸道累及:一种少见疾病,具有反复发作和缓解的进展性炎性破坏性病变,累及软骨和其他全身结缔组织,包括耳、鼻、眼、关节、呼吸道和心血管系统等。临床表现为耳、鼻、呼吸道软骨炎,累及呼吸道时常表现咳嗽、气促。CT表现为大气道管壁弥漫性增厚伴管腔狭窄伴软骨破坏,软骨区钙化;呼气相胸部CT 扫描可显示气管支气管的功能异常,管壁软化塌陷。本例患者气管、支气管管壁弥漫增厚伴钙化,气管镜示管腔狭窄,外院皮质激素治疗有效,停药后反复,需高度怀疑本病可能,但患者无耳痛、鼻部红肿等症状,入院后可仔细询问病史,完善气管镜检查等进一步寻找相关证据。

        原发性支气管淀粉样变: 表现为气管、支气管管壁波浪状不规则增厚、腔内肿块,管腔环形或不对称狭窄,可出现管壁钙化,病理可见到嗜伊红物质沉积,刚果红染色阳性;血管壁淀粉样变导致血管脆性增加及收缩性减弱,且常伴凝血机制障碍,故咯血颇为常见。本例患者无咯血,气管壁呈均匀性增厚为不支持点,可做支气管镜下活检以鉴别。

        骨化性气管支气管病(T0): 老年人多见,气管、主支气管前壁及两侧壁广泛性增厚,呈小结节、小斑片状,其间可见多发斑点样钙化突起,向腔内突入,大小1-3 mm,个别可达10mm,与气管软骨环不连接。通常无气道狭窄。本例患者CT表现不符合。

        支气管内膜结核: 发生在气管支气管黏膜或黏膜下层的结核病变,可致气管支气管管腔狭窄、阻塞、管壁增厚,年轻女性多见,好发于双上肺或下叶背段支气管。支气管狭窄的管壁不规则增厚,结节状突起、腔内不光整、管腔扭曲变形甚至僵直,管壁常被覆坏死白苔。部分患者伴发肺内结核病变。本例既往有结核史,反复咳嗽常规抗感染效果不佳,血沉升高明显,需警惕支气管内膜结核可能,但患者无痰血、外院气管镜未见典型的支气管粘膜改变,入院T-Spot阴性,皮质激素治疗可缓解咳嗽症状,均不支持本病。

        支气管哮喘反复发作:患者既往哮喘病史,近期反复咳嗽,静脉皮质激素治疗有效,停用后症状反复,需考虑哮喘控制不佳可能,但患者气促、喘鸣不明显,而且CT表现为大气道管壁弥漫性增厚、管腔狭窄,与哮喘不符。

        四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

        追问病史及补充查体:无耳痛、听力下降、声嘶;查体未见耳廓红肿痛及畸形,无鞍鼻等

        回顾外院胸部CT:亦可见气管支气管管壁弥漫增厚伴钙化,管腔严重狭窄。

        ·3-23 支气管镜检查,(1)气管全程和左右侧支气管管壁黏膜显着肿胀、肥厚、皱襞明显,软骨环消失,未见新生物或坏死物,呼气相管腔无明显狭窄。于右中叶灌入生理盐水20ml,回收液送微生物培养。(2)于左主支气管、气管中段粘膜活检并刷检,其中一块组织送微生物培养。(3)超声下见气管壁显着增厚。(4)4R淋巴结直径约12mm,超声引导下于该处细针穿刺三次,穿刺物送液基细胞学及组织病理检查。

        ·3-23 肺功能:中度阻塞性通气功能障碍;一氧化碳弥散量轻度降低;支气管舒张试验(-);

        ·3-24 心超:轻度肺动脉高压(肺动脉收缩压41mmHg),左室射血分数:66 %;

        ·3-27 耳鼻喉科会诊,(1)鼻咽镜:双侧鼻腔清洁,中道呈术后改变,未见脓涕及新生物;鼻咽部光滑,双侧咽隐窝对称。(2)喉镜:会厌、披裂不肿;双侧声带活动好,边缘光滑;双侧梨状窝表面光滑。

        ·3-27 考虑复发性多软骨炎累及呼吸道可能大,暂无其他软骨受累及心脏受累依据,加用甲强龙40mg qd抗炎。次日患者诉咳嗽、咳痰等症状明显好转。

        ·4-3 炎症标志物较前下降,予出院,并嘱美卓乐(甲泼尼龙片)40mg qd口服,门诊随访。

        治疗反应

        出院后随访

        出院后激素自行逐渐减量,约每1-2周减半片。

        7-5 美卓乐减量至16mg qd,咳嗽咳痰不明显,病情稳定。复查胸部CT:气管壁稍增厚伴少许钙化,纵隔淋巴结稍增大,较3-22好转。

        10-25 美卓乐减量至2mg qd,无不适,随访胸部CT较前相仿或略增加。

        11月初,肛周、阴囊附近出现“皮肤疣”,当地考虑与长期使用皮质激素相关,停美卓乐,并予激光冷冻治疗后好转。

        11月中旬,激素停药1周后再次出现咳嗽,伴活动后气促、下肢无力、纳差,伴胸壁肋骨处疼痛,伴压痛。自行加用美卓乐 8mg qd口服,症状好转,12月出现咽痛,当地耳鼻喉科喉镜提示喉部水肿(具体报告未见),予雾化治疗4-5天后好转,1月后美卓乐减量为4mgqd,家人诉夜间睡眠时呼吸音粗重。

        2018-1月初,再次停用美卓乐约5天后,患者又出现咳嗽,伴声音沙哑、低沉,大笑时明显;美卓乐再次加量至8mg qd维持,咳嗽好转,目前暂未减量,持续随访中…

        五、最后诊断与诊断依据

        最后诊断:

        复发性多软骨炎,气管支气管累及

        诊断依据:

        老年男性,慢性病程,主要表现为反复咳嗽、咳少许白痰,炎症标志物明显升高。胸部CT示气管和支气管壁明显增厚伴少许钙化,管腔普遍狭窄,纵隔淋巴结增大。支气管镜检查示气管和左右侧支气管广泛的管壁黏膜肿胀、肥厚、皱襞明显,软骨环消失。病理为慢性炎症性病变,刚果红染色阴性,皮质激素治疗后症状迅速缓解,炎症标志物下降,气道管壁增厚和淋巴结增大均有改善,停药后症状又反复。虽患者尚未出现外耳、鼻等处软骨的炎症,但从病史、检验、影像学表现、病理、治疗反应综合考虑,可符合复发性多软骨炎气道受累诊断。

        六、经验与体会

        复发性多软骨炎(Relapsing Polychondritis ,RP)是一种少见的自身免疫性疾病,临床表现、症状多样,易累及呼吸道。但是,临床上对本病认知普遍不足,漏诊误诊比例较高,影响疾病预后。本例患者反复咳嗽2月,炎症标志物高,外院CT未注意到气管支气管管壁广泛增厚这一特征性表现,导致长时间误诊,并较长时间反复使用无效的抗感染治疗。

        RP可累及全身多个系统,常见受损部位有耳、鼻、喉、气道、关节软骨和眼球,各部位可同时或先后发生,受累比例各家报道不一,典型的耳、鼻软骨受累的RP患者容易被识别,但其他部位受累时仍常被误诊。本例患者以反复咳嗽等呼吸道症状首发,比较少见,且无其他部位如耳、鼻受累等。对于慢性咳嗽病人,常规抗生素治疗无效时,应积极进行非感染性疾病的鉴别诊断,包括仔细阅读胸部CT片子,以发现非感染性疾病的蛛丝马迹,以免误诊、延误病情。气管受累是RP最常见最严重的损害,也是发生呼吸道和肺部感染的最重要的危险因素,早期发现RP的气管和肺部损害、早期干预,对于改善患者预后,避免抗生素的滥用乱用,具有重要意义。

        CT是发现气道和肺部受累最主要的检查方法,往往表现为大气道管壁弥漫性增厚伴管腔狭窄。以气管前、侧壁软骨部增厚为主,后壁的膜部多不受累。大气道软骨区进行性的钙化,是复发性多软骨炎一个特征性表现。胸部CT气道三维重建可以更好的显示气道狭窄程度及气道塌陷情况。气道受累者肺功能检查早期常为阻塞性通气功能障碍。气管镜检查对于鉴别诊断则更为直观。表现为大气道黏膜水肿、增厚甚至坏死,气道狭窄甚至闭塞,软骨环消失、气道塌陷。病理为软骨溶解和软骨膜慢性炎性反应。本例患者CT示气管支气管弥漫增后伴钙化,气道狭窄明显,起病初鼻咽镜、喉镜无殊,后出现声嘶,喉镜才发现有声带水肿。

        复发性多软骨炎目前尚无理想的治疗方案,其治疗主要以糖皮质激素、免疫抑制剂及非甾体消炎镇痛药物为主,其中激素是首选的治疗药物,可控制急性症状、减少复发次数。通常疗程较长约1-2年。本例症状反复,与患者皮质激素没有按规范使用或过快过早停药有关。

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