感染

幽门螺杆菌,离胃癌有多远

作者:佚名 来源: 掌上医生 日期:2017-10-07
导读

          通过前几期的铺垫,相信大家对常见脾胃病已经有了一定的认识。回过头来看看,似乎这些疾病间又有着千丝万缕的关系。那么,是时候请出这位重量级的朋友——幽门螺杆菌(Hp)了。

关键字:  幽门螺杆菌 

        通过前几期的铺垫,相信大家对常见脾胃病已经有了一定的认识。回过头来看看,似乎这些疾病间又有着千丝万缕的关系。那么,是时候请出这位重量级的朋友——幽门螺杆菌(Hp)了。

        说起这位朋友,百般滋味涌上心头,作为一名消化科大夫,几乎每天都在和它打交道。下面这个案例则与其有关。

        夏日雨后,天气异常闷热,门诊上依旧是人声鼎沸、人山人海,看着排起的长队,心中不免有些焦躁,遂决定趁着学生打方子的间隙出去透透气。站在走廊上,一位正拿着化验单愁眉不展的年轻小伙子,见我便问,“医生,您是看消化的吧。我们公司上周体检,医生说我这个值偏高,您看看严重不?”

        我瞧了瞧,原来是13C呼气试验的结果,DOB值为23。

        “这是检查胃内幽门螺杆菌的,正常值是4,你这项指标偏高,还是有点问题的。”

        “那我去挂下号,一会儿找您看看可以吗?”

        “可以。”

        言罢,回到诊室继续坐诊。看完几位病人后,小伙子就进来了。

        “医生,幽门螺杆菌我也听过,您能跟我详细说说吗?”

        “好的。我们把这个杆菌的名字拆开来看下:

幽门

        决定了这种细菌主要寄居在人体的胃内。

螺杆菌

        指的是这种细菌的形状及类别,是一种螺旋形的、微厌氧的杆菌,这种特殊形态有助于Hp在胃液内活动,并穿过粘液层。

        我们知道,胃内环境呈酸性,一般细菌是无法生存的,而Hp作为胃内驻扎的唯一的一支细菌大军,得益于其体内产生的尿素酶,这种酶可降解胃液中的尿素,产生氨,使Hp周围形成一个碱性的微环境,如同一个绝缘层,令其免受胃酸的危害。但是产生的氨过多可损伤胃黏膜细胞,诱导炎性反应的发生;又可使胃黏膜PH值增高,干扰了正常胃酸对促胃液素的反馈抑制作用,使得促胃液素(胃酸分泌减少时,促进胃酸分泌)升高,导致胃酸分泌增多,破坏正常的黏膜屏障,诱导疾病的发生。”

        “啊?这么严重啊,那幽门螺杆菌是怎么致病的?”

        “上面也提到了,Hp目前已明确的致病机制主要是其产生的毒素和有毒性作用的酶破坏胃黏膜屏障,引起炎症反应、促进胃酸过多分泌等。其中,对胃黏膜屏障的破坏主要由于Hp产生的毒素、有毒性的酶(比如说尿素酶)及其诱导的炎症反应(Hp感染后可在某些炎性趋化因子的作用下诱导炎症反应,加速黏膜损伤)所造成;胃酸分泌增加的机制上面已经提到,这里不多说了(氨与促胃液素);还有一些因Hp感染诱导产生的自身免疫反应,可进一步损伤胃肠黏膜。”

        “感染了Hp,会引起哪些疾病啊?”

幽门螺杆菌引起疾病

消化性溃疡

        早在1982年,有两名澳大利亚的科学家(马教授和沃教授)就已证明这一点,说起这段历史,倒是颇有意思。起初,他们提出的胃溃疡和胃癌是由Hp引起的假说引起了其他科学家和医生们的嘲笑,因为人们普遍认为没有细菌可以在强酸环境下存活。后来这位马教授决定为医学献一回身,就服用了一瓶从一位66岁溃疡病人胃里分离出来的幽门螺杆菌,不久后,便‘如愿’患上了胃溃疡,好在值得庆幸的是,这位勇于献身的科学家最终用抗生素治愈了胃溃疡,并因此获得了诺贝尔医学奖。故Hp感染与消化性溃疡关系密切;

慢性胃炎

        由于Hp感染可诱发胃黏膜炎症反应,使其经历损伤、变性、丢失的过程,腺体亦逐渐出现萎缩。由Hp感染衍变到癌的过程可依次经过浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肠化、异型增生、胃癌;故Hp与胃癌的发生亦有一定关系,

胃癌

        Hp代谢产物除直接损伤黏膜造成炎症反应外,还具有一定的基因毒性,可引发胃黏膜的恶性转化,亦可引起胃癌;临床研究亦显示,Hp根除治疗可降低胃癌或癌前病变的发生率[1];目前认为,Hp可能是功能性消化不良的致病因素之一,但由于根除Hp治疗并非对所有的功能性消化不良患者有效,故仍存在一定的争议;

胃肠外的疾病

        Hp感染还可引发一些胃肠外的疾病,如冠状动脉粥样硬化性心脏病、特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性贫血……”

        “我平时生活上很注意啊,怎么就会感染Hp呢?”

此病易感染途径

年龄

        年龄是Hp感染的危险因素,随着年龄的增加,机体各方面机能逐渐衰退,导致黏膜防御屏障功能减退,故Hp感染与年龄呈正相关;

口-口和粪-口传播

        Hp感染传播方式主要是口-口和粪-口途径,依靠饮食和饮水为媒介,由于中国人聚餐多采用共餐制,故此种方式增加了Hp的感染率;

吸烟、饮酒

        也有研究显示,吸烟、饮酒亦可能与Hp感染呈正相关性,但亦有一些文献报道,吸烟、饮酒与Hp感染呈负相关,吸烟可提高胃酸分泌而减少Hp感染[2],目前存在较大争议。”

        “我已经做了13C呼气试验,还有必要在做其他检查吗?”

        “一般有关Hp的检测手段分为侵入性和非侵入性两大类。侵入性检测方法主要包括尿素酶试验、细菌培养、活检等。

尿素酶试验

        其中尿素酶试验是所有检测手段中最为简便迅速的一种方法,一般在胃镜检查同时进行,是临床常用方法。胃黏膜组织细菌培养是诊断Hp感染的最可靠方法,其敏感性和特异性分别可达98%和100%;

13C、14C尿素呼气试验

        另一类非侵入性检测方法,你已经用过了,也就是13C、14C尿素呼气试验,这两种方法无创,简便易行,可作为追踪观察治疗效果的最好办法;

        其次还有PCR检测技术、粪便Hp抗原试验等。但根据全国幽门螺杆菌科研协作组会议制定的Hp临床诊断标准所提倡的检测方法——①Hp形态学(涂片、组织学染色等)和②尿素酶试验、13C、14C尿素呼气试验,以上2项中任1项阳性即可诊断Hp感染[3]。所以您若没有什么其他不适,暂可不必再做过多检查。”

        “既已确诊,该怎么治疗呢?”

        “目前临床上的治疗原则还是以根除幽门螺杆菌为主,尤其是对于消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤患者,我们强烈推荐根除Hp治疗;对于其他伴Hp阳性的疾病,我们亦推荐,如慢性胃炎伴消化不良、慢性胃炎伴胃黏膜糜烂及萎缩、胃癌术后患者、计划长期使用NASID类药物(如阿司匹林)患者、胃癌家族史等。随着耐药率的增加,标准三联疗法的根除率低于或远低于80%,延长疗程作用有限,已不适合我国大多数地区使用。近年来[4-5],国内外研究显示含铋剂四联疗法取得了良好的效果。最新的MaastrichtⅣ共识表示,在克拉霉素高耐药率(15%~20%)地区,首先推荐含铋剂的四联疗法。由于铋剂四联方案根除率更高,安全性较高,且我国铋剂应用广泛,获得方便,故在第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中作为一线治疗方案被推荐[6]。推荐的四联方案为:标准剂量PPI(埃索美拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑)+标准剂量铋剂(枸橼酸铋钾)+2种抗生素(达莫西林+克拉霉素、阿莫西林+左氧氟沙星等),疗程为10天或14天。当然,临床中还有一些对抗生素不耐受,容易引起药物不良反应(比如说食物过敏、肠道菌群失调、头晕、注意力不集中等)的人群,我们又有另一套治疗方案。”

        “哦?什么治疗方案?抗生素的话,还是算了吧,我以前一吃抗生素胃就不舒服。”

        “其实,一些研究显示,根除Hp后的一些人群反而容易患反流性食管炎、Barrett食管等疾病。并且,早在人类种群开始,Hp就已寄居在人类体内,并伴随着人类跨越了几千年的光阴,但实际上这类人群中却仅有少部分人患病,可见Hp并非我们想象中那般十恶不赦。所以对于一些Hp阳性而排除其他重大疾病、四联疗法反复杀菌而DOB值仍高者,我们拟通过中医药治疗,结合一些调整胃肠菌群的药物,通过改变内环境以达到驱邪外出之目的,而并非真正意义上的“赶尽杀绝”。我们团队应用上述方案对27例Hp感染患者进行了一个小样本的临床试验,运用中药方剂联合双歧杆菌及质子泵抑制剂取代了以往的三联、四联疗法,结果示总有效率为51.85%,其中痊愈4例(根除率),显效5例(DOB值下降≥75%),有效5例(DOB值下降50%-74%),无效13例(DOB值下降≤49%或者较前升高),说明本方案具有一定的临床疗效,并且无不良反应。我们虽然无法将中药联合治疗作为抗Hp的一线方案,但却提出一条符合中医整体观的新思路,且被证实尚有一定的可行性及有效性。”

        “您就按这个思路给我治吧,听起来很有道理。”

        “好的。中医学一般认为Hp感染多因外邪侵袭、饮食不洁(节)、情志失调等所致,以脾胃虚弱为本,兼夹湿热、郁热、气滞、血瘀等病理因素[7]。故临床上以脾胃湿热、肝胃郁热等证型多见。”

        “哦……那您给我开方子吧,我一定谨遵医嘱,回去按时吃药。”

        结合其症状、舌象(舌质暗红,苔薄黄),脉证(脉弦数),提笔为其拟方,醋柴胡10g、炒栀子10g、陈皮6g、青皮6g……

        “李医生,您说我平时还需要注意些什么吗?”

日常生活需注意

与他人分餐

        首先,建议您回家后和家人分餐,避免再度感染,您家人也可以过来做下检查以进一步筛查;

养成良好的生活习惯

        其次,如戒烟戒酒,减少外出饮食等。由于Hp感染亦属中医湿热邪气范畴,湿热之邪易困阻脾胃,脾喜燥恶湿,而肉食、油炸、烟酒之类最易影响脾胃功能,导致湿热内伤,从而诱发幽门螺杆菌的滋生;

注意口腔卫生

        再次,由于幽门螺杆菌主要通过口-口或粪-口途径传播,故平时应勤刷牙,勤换牙具,饭前便后勤洗手,有效切断其传播途径;停药4周后复查Hp情况。”

        “好的,李大夫,谢谢您!”

        经过一段时间的中西医结合治疗,这位患者13C呼气试验结果已恢复正常。中医学研究人体正常生命活动和疾病的发展变化是从整体出发。整体观当然不仅仅局限于人与自然、人与社会,人体自身亦是一个有机的整体。故任何部位发生的病变都可以通过调整整个机体的内环境而达到治愈的目的。幽门螺杆菌在中医病因学中作为“邪”而存在,正邪相争,打破了人体阴阳气血之平衡,遂发病。故通过调整人体微生态,改变正邪消长状态,使人身之“正”处于相对优势地位,则病可渐去。

        参考文献:

        [1]周丽雅,宋志强.幽门螺杆菌感染与胃癌[J].中华内科杂志,2014,53(5):349-351.

        [2]OgiharaA,KikuchiS,HasegawaA,etal.RelationshipbetweenHelicobacterpyloriinfectionandsmokinganddrinkinghabits.[J].JournalofGastroenterology&Hepatology,2000,15(3):271–276.

        [3]李岩.幽门螺杆菌检测方法[J].中国实用内科杂志,2002,22(1):15-16.

        [4]MalfertheinerP,BazzoliF,DelchierJC,etal.Helicobacterpylorieradicationwithacapsulecontainingbismuthsubcitratepotassium,metronidazole,andtetracyclinegivenwithomeprazoleversusclarithromycin-basedtripletherapy:arandomised,open-label,non-inferiority,phase3trial.[J].Lancet,2011,377(9769):905.

        [5]徐小青,孙钦娟,廖静贤,等.含铋剂和克拉霉素的四联根除方案在幽门螺杆菌一线治疗中的作用[J].胃肠病学,2012,17(1):5-9.

        [6]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆*刘文忠,谢勇,成虹,等.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华内科杂志,2012,51(10):832-837.

        [7]段飞茹,王志勇.中药治疗Hp相关性胃炎临床体会[J].中国中医药,2012,10(9):16.

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