感染

探案:这样的肺炎,火眼金睛的你能一眼看出真凶吗?

作者:佚名 来源:SIFIC感染官微 日期:2017-07-28
导读

         一、病史简介 女性,70岁,江苏人。 主诉: 干咳3周余。 现病史: 3周前受凉后出现干咳伴气促,无发热、咳痰和咯血,初期未予重视。因症状持续,2017-6-30就医,血常规WBC:11.18X10^9/L,N%:85.3%,CRP:80.79mg/L,ESR:74mm/H,CEA正常。胸部CT示右下肺炎,给予抗菌药物治疗,但症状无好转。当地医院曲霉菌抗原检查(+),考虑肺曲霉菌病可能大,建议上

关键字:  肺炎 

一、病史简介

        女性,70岁,江苏人。

主诉:

        干咳3周余。

现病史:

        3周前受凉后出现干咳伴气促,无发热、咳痰和咯血,初期未予重视。因症状持续,2017-6-30就医,血常规WBC:11.18X10^9/L,N%:85.3%,CRP:80.79mg/L,ESR:74mm/H,CEA正常。胸部CT示右下肺炎,给予抗菌药物治疗,但症状无好转。当地医院曲霉菌抗原检查(+),考虑肺曲霉菌病可能大,建议上级医院就诊。

        2017-7-4至中山医院急诊,复查胸部CT右下肺病灶较前进展,7-5收入我院感染病科。

 

二、入院检查

2017-7月5日入院检查

        体格检查

        T 36.5℃,呼吸18次/分,P 86次/分,BP 95/65mmHg,右下肺可及少量湿罗音。

实验室检查

        血常规:WBC:5.5X10*9/L,N%:69.5%

        CRP:61.5mg/L

        ESR:70mm/H

        PCT:0.06ng/ml

        T-Spot:A 0/B 0

        G试验:阴性

        隐球菌荚膜抗原:阴性

        肿瘤标志物:阴性

三、临床分析

初步诊断为肺炎,因为CRP和ESR升高明显,考虑感染引起可能大,具体鉴别诊断和分析如下:

1、社区获得性肺炎(CAP)治疗失败:

        患者老年女性,干咳、气促起病,外院CT提示右下肺炎症,抗感染后复查CT,病灶较前扩大,需考虑病原未覆盖或病原体耐药等原因。CAP最常见病原体为肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、支原体、衣原体等,患者外院治疗药物不详,无法确定使用抗生素是否覆盖这些常见病原体。同时,该患者无明确免疫抑制或肺部慢性疾病史,也无咯血表现,两次胸部CT的影像改变,也不是肺曲霉菌病的典型表现,之前未行痰真菌涂片和培养,此例仅根据曲霉抗原阳性,不能成为肺曲霉菌病的诊断依据。

2、吸入性肺炎:

        主要是指因口咽部分泌物或胃、食管反流物误吸而引发的肺部炎性病变,厌氧菌或混合病原体引起的感染多见。由于呼吸道防御功能减退,咳嗽反射不敏感,老年人吸入性肺炎较常见。

3、阻塞性肺炎:

        主要由于叶或段气管局部堵塞,导致远端气道内的分泌物无法及时排出去,局部容易出现细菌生长繁殖继而引起感染。造成气道阻塞的原因,老年人以肿瘤最常见,其他原因包括局部炎症疤痕、血块、异物等。

4、肺结核:

        广义地说,肺结核也是CAP的一种。老年人结核和肺下叶基底段结核,临床表现常不典型,容易误诊。但本例两次胸部CT比较,短期内(4天间隔)右下肺病灶进展明显,不符合结核的发病规律,同时入院后T-Spot检测阴性,所以可以基本排除TB的可能性。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2017-7-6 教授查房:

        仔细阅读胸部CT片,肺窗上右下叶支气管腔显示不清楚,纵隔窗右下叶基底干支气管腔内见一不规则的高密度影。对比阅读2017-6-30外院胸部CT,右下叶基底干支气管腔内亦见类似高密度影。

这个气道内高密度阴影是什么?

支气管肿瘤:

        通常呈现气道内软组织密度影,高密度阴影考虑钙化,则少见。

支气管结石:

        钙化淋巴结向支气管腔内突出,多有结核病史和痰血表现。

假牙异物:

        影像学的形态不像,同时患者否认有牙齿或假牙脱落。

其他异物:

        床边追问,患者回忆起2月前饮鸡汤时有可疑鸡骨头误吸情形。当时有一阵明显的呛咳过程。

2017-7-7 支气管镜:

        右下叶基底干内见骨性异物堵塞管腔,腔内较多脓性分泌物。

        检查术后当天开始给予拉氧头孢抗感染治疗,静滴3天后,干咳症状明显改善,炎症标志物也明显下降,CRP 15.6mg/L,ESR:49mm/H。7-10 出院,继续抗感染治疗,采用口服左氧氟沙星,门诊随访。

五、最后诊断与鉴别诊断

最后诊断:

        支气管异物引起右下肺阻塞性肺炎

诊断依据:

        该患者老年女性,表现为干咳,右下肺炎症,外院抗感染治疗效果不佳,影像学发现支气管内高密度影,T-Spot阴性。支气管镜检查,明确骨性异物堵塞管腔,支气管腔内未见新生物。去除异物及抗感染后,症状明显好转,ESR和CRP明显下降,故支气管异物伴阻塞性肺炎诊断成立。

六、经验与体会

        老年人支气管异物症发病率不高,临床表现多不典型,不少发病过程隐匿,难以追溯到明确的异物吸入史而容易漏诊和误诊。

        两下肺叶是吸入性炎症好发部位,对老年病人虽无异物吸入主诉,但临床表现反复咳嗽、肺部炎症抗感治疗效果不佳时,应警惕气道异物可能,询问有无异物吸入或较长时间的呛咳史,不要满足于肺炎诊断而忽视造成反复感染的原因。

        支气管异物在胸部CT上可表现为阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿和肺不张,肺窗见到以上间接征象时需仔细观察支气管管腔通畅情况,在仔细对比纵膈窗上的表现。

        阻塞性肺炎的处理,除抗感染治疗外,支气管检查尤为重要,可发现和鉴别支气管阻塞的原因如肿瘤或异物。

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