重症医学

关注感染和脓毒症2017

作者:梁艳 来源:重症医学 日期:2017-07-14
导读

         严重感染和脓毒症的治疗是ICU临床实践中最常见和最复杂的问题之一。年复一年的新研究有助于改善医师对这些患者的管理治疗,本文的目的是对2015-2016年间,在这些困难的认知领域发表的相关最密切的作品进行总结。

        

        前言

        严重感染脓毒症的治疗是ICU临床实践中最常见和最复杂的问题之一。年复一年的新研究有助于改善医师对这些患者的管理治疗,本文的目的是对2015-2016年间,在这些困难的认知领域发表的相关最密切的作品进行总结(表1)。

        2017拯救脓毒症运动的争论

        2016年当中,最重要的里程碑之一也许就是新版“拯救脓毒症运动(SSC)指南”的发布。新版指南并没有把所有完成的研究和新研究都纳入进去。例如,2016版中推荐在最初的3小时内至少要给患者输入30ml/kg体重的晶体溶液。有趣的是,在美国,近来的研究发现严重脓毒症及感染性休克患者的第一个ICU住院日所接受的输液量都比较少,少于SSC指南中的推荐量,这与患者的病死率增加是相关的,当输液大于5升时,输液量每增加1升,病死率增加2.3%。Hjortrup等把151例斯堪的那维亚的感染性休克患者随机分成限制补液组(只有存在严重低灌注时才给予快速补液)和标准治疗组,研究发现限制补液组患者的第5天补液量以及ICU住院期间的补液量均少于标准治疗组,两组相差超过1升,而两组之间患者的预后并无差异。该试验是一项可行的试验,实际上提出了限制补液的益处,但是并没有解决以病人中心的结果。按照“少即是多(less is more)”的观点,Rygard等人报告称,以较低的血红蛋白水平作为启用输血的标准不仅与脓毒症患者较高的远期死亡率(随机化之后1年)有关,而且还与较差的健康相关的生活质量有关。

        脓毒症人群研究“需要关注的领域”

        2016年,ICM杂志刊出了数篇主要针对两类还没有被广泛研究的脓毒症人群治疗的专题文章:资源匮乏的地区人群及儿科人群。儿科人群将会从最近发布的共识文献“儿童难治性感染性休克”中获益,共识纳入基于病例的Delphi调查,有114名儿科重症医师参与。关于资源匮乏的地区人群,由来自世界不同地区的专家组成的多学科团队发布了相关推荐建议,他们都认同对资源匮乏地区的儿童及成人脓毒症患者的治疗还缺乏证据支持。科学社会应该进一步努力为这些人群提供充足的资源。一项全球范围的研究显示,国民总收入(GNI)是ICU住院患者死亡时间点的主要决定因素。不仅是GNI,还有年龄(老年患者)、患者类型(外科患者)、以及感染等因素都在患者死亡前增加了患者的住院时间。

        快速器官衰竭评分标准(qSOFA)-65?

        有关脓毒症的研究显示,随着年龄的增长,以人群为基础的脓毒症发病率呈指数增长,紧随其后的是死亡率的增加。新版脓毒症定义(Sepsis 3.0)已于2016年发布,并引发了一些争论。由于社区获得性肺炎是脓毒症的最常见病因,Koldita等人在社区获得性肺炎患者中对qSOFA评分进行了多中心验证。qSOFA评分包括三条标准,每一条评分1分,分别是:低血压(收缩压≤100mmHg),呼吸频率增快(≥22次/分),还有意识改变(GCS评分<15分)。作者们把qSOFA评分及CRB-65评分(意识模糊,呼吸频率≥30次/分,收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg,年龄≥65岁)对社区获得性肺炎病程预测的准确度进行了比较。除了年龄之外,qSOFA评分及CRB-65评分的其余项目都是相同的,作者们还发现这两个评分系统都是灵敏度略高,特异性较低。根据他们的研究结果,患者年龄(>65岁)可作为一个附另评分标准,用于优化低风险的预测。在最新的一项多中心观察性研究中,对3000例严重社区获得性肺炎患者观察发现,老年流感患者更容易并发感染,而并发感染与较高的死亡率独立相关。基于共同决策的更合理的分诊、入院决策、以及改良的预测模型应该整合到老龄化人群中去。

        ICU获得的感染

        在脓毒症的发展中,院内感染起到主要的作用,呼吸机相关性肺炎(VAP)仍然是ICU内最常见的感染。Zakharkina等人最近所写一篇文章中提到,机械通气持续时间与呼吸道菌群的变化相关,而不是与抗生素给药情况相关。一些最新的研究报道称,先前的证据显示,不管是脓毒症还是非脓毒症的重症患者,都有高度异质的肠道菌群存在。这可能有助于我们对益生菌在危重病人VAP发生率的影响方面出现的相互矛盾结果的理解。在一项开放的多中心随机对照试验中,纳入了235例重症成年患者,发现给予益生菌枯草芽孢杆菌和粪肠球菌治疗,对VAP及获得性多重耐药病原体(MDR)定植的预防是安全有效的。

        面对目前持续存在的细菌耐药和获得MDR的问题,已发现在ICU病房中实施抗生素管理方案是有效的。近来,世界卫生组织(WHO)、美国疾病预防控制中心、欧洲疾病预防控制中心、欧洲药品管理局、医学研究所、世界经济论坛及美国总统科学技术咨询委员会要求对这些问题采取行动。最近对脓毒症重症患者降阶梯治疗的前瞻性研究的个体数据分析进行了汇总,发现SOFA评分和衰老是与死亡率独立相关的因素,但降阶梯治疗与校正后的多变量分析中更好的预后独立相关。正式的抗生素管理计划对帮助减少不必要或不适当的抗生素使用以及避免抗菌素耐药性上升是至关重要的。

        结束语

        脓毒症相关的死亡率及发病率仍然高得令人无法接受。在感染早期就把患者筛选出来对降低脓毒症相关的高死亡率至关重要。进一步的研究有助于确定复苏的最佳目标和最佳的抗生素管理,特别是在涉及到MDR病原体时。

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