感染

PCT指导的呼吸道感染诊断和抗生素管理

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-06-07
导读

          对临床疑似感染患者进行常规诊断标志物检测时,如血液培养和炎症标志物(如C反应蛋白[CRP]),需考虑重要的局限性,尤其是次优灵敏性和特异性。这些局限性导致医生对是否需使用抗生素的决策模糊。而不必要和延长抗生素使用影响患者预后(如增加感染难辨梭状芽孢杆菌感染的风险),不恰当的抗生素使用增加患者耐药风险,威胁公众安全。

关键字:  呼吸道感染 

        对临床疑似感染患者进行常规诊断标志物检测时,如血液培养和炎症标志物(如C反应蛋白[CRP]),需考虑重要的局限性,尤其是次优灵敏性和特异性。这些局限性导致医生对是否需使用抗生素的决策模糊。而不必要和延长抗生素使用影响患者预后(如增加感染难辨梭状芽孢杆菌感染的风险),不恰当的抗生素使用增加患者耐药风险,威胁公众安全。

        越来越多的证据支持使用感染标志物降钙素原(PCT)来改善细菌感染的诊断并提示感染,从而帮助监测患者并指导抗生素治疗。

        这篇综述通过关注发表于2012年至2016年的研究,更新临床关于PCT指导患者管理的指征。小编节选了呼吸道感染相关内容。

呼吸道感染

        呼吸道感染,包括支气管炎、社区获得性肺炎(CAP)、和慢阻肺急性加重(AECOPD)最常使用抗生素治疗,并且也会增加抗生素耐药性的发生。呼吸道感染的诊断主要依赖于临床标准(如咳嗽、呼吸困难、发热)和胸部影像学中的肺浸润。由于培养或聚合酶链反应(PCR)灵敏度较低,因此可能不排除细菌感染。对于一些感染类型,如军团菌感染,临床评分有助于评估感染风险。一些观察性研究和干预性研究已经确定了PCT在呼吸道感染患者中的使用。

        一项2012年meta分析基于14项随机对照研究(RCT)数据,这些研究主要针对PCT在呼吸道感染患者中的使用。这些研究具有一些相似的PCT方案,基于初始PCT水平,随时间进展的PCT动力学(如PCT从峰值降至80%),联合临床表现和疾病恢复情况,推荐开始或不开始或继续使用抗生素治疗(图2和3)。根据疾病临床场所,临床表现,呼吸道感染的PCT阈值为0.25 (0.1) ng/ml,脓毒症为0.5 ng/ml。Meta分析显示,对于轻度呼吸道感染(如支气管炎,上呼吸道感染,AECOPD),初始抗生素使用显著降低约60%~70%。在更严重呼吸道感染中(如肺炎),检测PCT水平可较早停止抗生素治疗,从而相对减少抗生素治疗疗程,肺炎减少约40%,肺炎引起的脓毒症可减少约25%。

        基于这些研究,2011年的"欧洲成人下呼吸道感染管理指南"中指出,生物标志物可以通过使用预定义的抗生素停止规则来指导抗生素疗程。已经表明,这种规则甚至在大多数严重的病情下都能发挥作用,包括合并败血性休克的肺炎,从而强调了使用生物标志物来指导抗生素疗程的概念。

        2016年发表的一项关于AECOPD患者的意大利RCT研究显示,PCT测量有助于指导入院患者的抗生素使用。与对照组相比,PCT组患者有较短的抗生素疗程,分别为8.5天 vs 3.5天。PCT组有较短的抗生疗程,并且对疾病缓解或死亡率无不良影响。

        迄今为止,很少有研究关注PCT在哮喘和囊相纤维化患者中的使用。2014年,在中国针对216例哮喘患者进行的RCT研究显示,PCT有助于指导抗生素治疗,减少抗生素处方(48.9% vs 87.8%)和抗生素暴露(RR,0.56)。两组临床恢复方面无显著差异;住院时间,临床、实验室和肺功能方面无差异。

        对于囊性纤维化患者,在中国纳入78例患者的小型RCT研究显示,与标准护理组相比,PCT指导组有更短的抗生素疗程(14.2 ± 5.2天 vs 8.5 ± 6.6天),和更少的抗生素处方(35 vs 26例患者)。这些小型RCT研究显示,对于疑似感染和潜在肺疾病(哮喘,慢阻肺,IPF)患者中,PCT指导的方案优于标准护理,并降低抗生素使用。

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