感染

借鉴国际共识,探讨适合我国国情的幽门螺杆菌感染处理共识

作者:佚名 来源: Medical Xpress 日期:2017-05-14
导读

         自从第4次全国H.pylori感染处理共识会议(2012年)召开以来,国际上陆续发表了3个重要的关于H.pylori感染处理的共识报告,分别是《H.pylori胃炎京都全球共识》(以下简称京都共识)、《多伦多成人H.pylori感染治疗共识》(以下简称多伦多共识)和《H.pylori感染处理的马斯特里赫-5共识》(以下简称马-5共识)。

关键字:  幽门螺杆菌感染 

        自从第4次全国H.pylori感染处理共识会议(2012年)召开以来,国际上陆续发表了3个重要的关于H.pylori感染处理的共识报告,分别是《H.pylori胃炎京都全球共识》(以下简称京都共识)、《多伦多成人H.pylori感染治疗共识》(以下简称多伦多共识)和《H.pylori感染处理的马斯特里赫-5共识》(以下简称马-5共识)。

        京都共识强调了H.pylori胃炎是一种感染(传染)性疾病,H.pylori相关消化不良是一种器质性疾病,根除H.pylori可作为胃癌的一级预防措施,因此其内容主要与根除指征相关。多伦多共识是成人根除H.pylori治疗的专题共识,其内容均与根除治疗相关。马-5共识是最具影响的国际共识,内容涉及H.pylori感染处理的各个方面,自1997年以来已先后召开5次相关会议,马-5共识是最新版本。我国第5次H.pylori感染处理共识借鉴了这些共识,制订了适合我国国情的共识报告。

一、H.pylori感染的根除指征

        京都共识提出H.pylori胃炎是一种感染(传染)性疾病;治疗所有H.pylori阳性者,除非有抗衡因素。马-5共识重申了H.pylori胃炎是一种感染(传染)性疾病,根除治疗对象可扩展至无症状者,并对各种根除指征进行了相关阐述。

        H.pylori胃炎作为一种感染性疾病,京都共识和马-5共识的推荐无疑是正确的。但应该看到,目前全球(包括我国)H.pylori感染率仍达50%,主动筛查所有H.pylori阳性者并进行治疗显然并不现实。尽管所有H.pylori感染者均存在慢性活动性胃炎,但约70%以上感染者并无任何症状。即使有症状或并发症者,根除H.pylori获益在不同个体之间也存在差异。因此,现阶段仍然需要明确根除H.pylori指征,以便主动对获益较大的个体进行H.pylori检测和治疗。在新的共识中,根除指征增加了“证实有H.pylori感染”,因这一条可以覆盖“个人要求治疗”,因此删除了后者,以体现可以对无症状者实施H.pylori根除治疗。

二、H.pylori感染的诊断

        除了目前尚未普遍接受的内镜观察诊断H.pylori感染外,H.pylori感染的诊断方法并无新进展。马-5共识主要重申了各种检测方法的选择和规范应用。正确诊断H.pylori感染是H.pylori感染防治取得良好效果的前提。然而,从目前暴露的问题看,我国H.pylori感染诊断结果的可靠性令人担忧。影响H.pylori感染诊断正确性的因素很多,除了需要规范方法选择、检测时机和操作技术等因素外,试剂质量和临界值设定无疑是重要因素。遗憾的是,临床医师对诊断H.pylori感染的试剂质量如何难有作为,呼吁有关部门应该将其纳入质量控制的范围。临床H.pylori检测中,鉴于血清学试验阳性并不反映现症感染,不能用于治疗后复查,新共识仅推荐其在一些特定情况下,如消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤和严重萎缩性胃炎等,以及其他方法检测H.pylori阴性时应用。快速尿素酶试验则强调最好从胃窦和胃体各取1块活组织进行检测,不再推荐其用于治疗后复查。

三、H.pylori感染的根除治疗

        随着H.pylori对抗生素耐药率的显著增加,H.pylori的根除治疗面临着挑战。一些相关研究已将铋剂四联方案从1个拓展为7个,2012年全国H.pylori感染处理共识已推荐将铋剂四联疗法作为根除H.pylori的主要方案,相应方案已获得了国际共识的认可和推荐。

(一)多伦多共识要点

1.根除治疗疗程:

        各种方案均推荐14d。与10d疗程相比,14d疗程的根除率可提高5%~12%。

2.非铋剂四联方案:

        仅推荐伴同疗法可作为一线治疗。

3.铋剂四联方案:

        推荐经典铋剂四联(PPI+铋剂+四环素+甲硝唑)方案作为一线治疗方案,如治疗失败,三线治疗仍可应用该方案,但甲硝唑剂量需优化(增加至1.6g/d)。PPI+铋剂+阿莫西林,克拉霉素,或+左氧氟沙星组成的铋剂四联疗法可作为经典铋剂四联疗法的替代方案。

4.含左氧氟沙星的方案:

        推荐作为二线治疗,低耐药率地区推荐三联疗法(PPI+阿莫西林+左氧氟沙星),高耐药率地区推荐四联疗法(PPI+铋剂+阿莫西林+左氧氟沙星)。

5.含利福布丁方案作为四线疗法:

        仅在3次治疗失败后考虑应用含利福布丁的方案。

6.微生态制剂作为辅助治疗:

        不推荐在根除治疗中出于减轻不良反应或增加根除率的目的而常规加用益生菌。

7.药物敏感试验:

        推荐了一线、二线、三线和四线方案,未提及药物敏感试验。

(二)马-5共识治疗要点

1.根除治疗疗程:

        推荐所有根除H.pylori方案的疗程应延长至14d,除非更短疗程(10d)被证明有效。

2.经验治疗抗菌素选择原则:

        人群中H.pylori耐药率、个体相关抗菌药物应用史和H.pylori根除治疗史等是经验治疗抗菌素选择的重要依据。克拉霉素和左氧氟沙星原则上不应重复应用。

3.非铋剂四联方案优选伴同疗法:

        克拉霉素或甲硝唑单一耐药会降低序贯疗法根除率,克拉霉素和甲硝唑双重耐药依次降低序贯疗法、混合疗法和伴同疗法根除率。当克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>15%时,不推荐采用伴同疗法。

4.铋剂四联疗法成为高耐药率地区主要根除方案:

        在克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>15%的地区,共识不再推荐非铋剂四联方案,推荐的一线、二线和三线经验治疗均是铋剂四联方案,这与我国2012年共识推荐的方案类似。

5.药物敏感试验:

        当该地区克拉霉素耐药率>15%时,如不进行药物敏感试验,应放弃PPI-克拉霉素三联疗法;一线治疗失败后如需要胃镜检查,可考虑行药物敏感试验;二线治疗失败后,推荐行药物敏感试验或经验治疗。

(三)我国推荐的H.pylori根除治疗

1.根除治疗的疗程:

        推荐的疗程为10d或14d。除非H.pylori不耐药,目前推荐的经验治疗方案10d疗程的根除率已难以达到90%(意向性分析)。因此,尽可能将疗程延长至14d应是合适的选择。但鉴于我国H.pylori耐药率存在地区差异,如果能够证实当地某些方案10d疗程的根除率接近或达到90%,可选择10d疗程。

2.根除方案:

        我国2012年H.pylori共识已推荐了5种铋剂四联方案,基于近年研究结果拓展了2种方案(PPI+铋剂+阿莫西林+甲硝唑,PPI+铋剂+阿莫西林+四环素),见表1。除非有应用铋剂禁忌或已知属于低耐药率地区,经验治疗根除H.pylori应尽可能应用铋剂四联方案。

3.初次治疗和补救治疗:

        根除治疗的方案不分一线、二线。方案选择应参考当地抗生素耐药率和患者抗生素应用史,兼顾疗效、药物安全性、费用和可获得性,尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。在推荐的6种方案(含左氧氟沙星方案仅作为补救治疗备选)中,基于上述原则选择1种方案作为初次治疗;如初次治疗失败,在剩余方案中再选择1种方案进行补救治疗。克拉霉素和左氧氟沙星不能重复应用;重复应用甲硝唑需优化剂量(最大增加至1.6g/d),已用过优化剂量者则不应再用。

4.药物敏感试验的作用:

        目前我国推荐用于根除H.pylori的6种抗生素中,阿莫西林、四环素和呋喃唑酮耐药率很低(0~5%),不需要考虑是否耐药;但克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑耐药率高,需要考虑是否耐药(甲硝唑剂量增加可较大程度克服耐药)。

        耐药对H.pylori根除率影响较大的是应用三联疗法(PPI+阿莫西林,+克拉霉素,+左氧氟沙星,或+甲硝唑),敏感菌株感染者采用上述3种方案14d甚至10d疗程的根除率仍可>90%,但耐药者则降至50%以下。因此,应用上述方案前进行药物敏感试验具有相对优势。然而,采用以下策略的经验治疗也能获得高根除率:①选择耐药率低的抗生素组成方案;②上述3种三联方案中加用铋剂;③增加甲硝唑剂量。与四联治疗相比,三联治疗应用的药物数量减少,不良反应可能会降低,但增加了药物敏感试验的费用。此外,药物敏感试验的准确性和可获得性也是影响其推广的因素。总之,目前药物敏感试验在根除H.pylori治疗中作用的评价不一,其成本-效益比尚需进一步评估。

四、H.pylori感染与胃癌

        目前,普遍认为肠型胃癌(占胃癌极大多数)的发生是H.pylori感染、遗传因素和环境因素共同作用的结果。约89%的非近端胃癌与H.pylori感染有关,环境因素在胃癌发生中的作用仅次于H.pylori感染。根除H.pylori,尤其在胃黏膜萎缩和(或)肠化生发生前,可降低胃癌发生风险。根除H.pylori已成为胃癌的一级预防措施;有胃黏膜萎缩和(或)肠化生者根除H.pylori后进行随访是胃癌的二级预防措施。一级和二级预防措施结合,可显著降低胃癌发生风险。

        根据2012年WHO资料,我国归因于感染的癌症占所有癌症的24.2%,而H.pylori感染占所有感染所致癌症的45%。因此,有必要提高公众对胃癌预防的知晓度,有必要推荐在胃癌高发区进行人群筛查和根除H.pylori,对胃癌发生高风险个体[有胃癌家族史、胃黏膜萎缩和(或)肠化生等]进行筛查和根除H.pylori。

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