感染

『共识』炎症性肠病合并机会性感染如何诊治?

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-04-24
导读

          该共识意见分为IBD合并巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染、EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)感染、病毒性肝炎、细菌感染、结核分枝杆菌感染、真菌感染、寄生虫感染和疫苗等方面内容,共33个指标。

关键字:  炎症性肠 

        炎症性肠病(IBD)是一种慢性非特异性肠道疾病,主要包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)。IBD呈慢性病程、迁延不愈,严重影响患者生命质量。

        机会性感染是指对健康人体致病能力有限或无致病能力的微生物,当疾病(如艾滋病)或治疗因素诱发机体免疫功能低下时,则可致病而引发感染。

        IBD患者是机会性感染的高风险人群,首先,疾病本身可导致患者营养状况下降;其次,应用糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂可严重抑制患者的免疫力,因此机会性感染发生率显著增加,需要予以关注和重视。医脉通将中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组发表的《炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见》进行整理,供大家参考。

        该共识意见分为IBD合并巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染、EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)感染、病毒性肝炎、细菌感染、结核分枝杆菌感染、真菌感染、寄生虫感染和疫苗等方面内容,共33个指标。

IBD合并CMV感染

        1.IBD患者CMV血清IgG抗体阳性率高于健康对照者,UC合并CMV结肠炎者多于CD。

        2.重度UC出现糖皮质激素抵抗者建议临床除外CMV活动性感染。

        3.CMV IgM抗体阳性和(或)CMV pp65抗原血症(每150000个白细胞中CMV阳性细胞数≥1)和(或)血浆CMV DNA实时定量聚合酶链反应(real-time quantitative polymerase chain reaction,qPCR)检测阳性,提示CMV活动性感染。

        4.CMV结肠炎的诊断金标准是结肠黏膜组织HE染色阳性伴免疫组织化学染色(immunohistochemistry,IHC)阳性,和(或)结肠黏膜组织CMV DNA qPCR阳性。

        5.若外周血CMV DNA qPCR检测阳性>1200拷贝/mL者可考虑行抗病毒治疗。

        6.结肠镜检查发现特殊内镜表现可提示CMV结肠炎,应常规行活组织检查并进行鉴别诊断。

        7.发生糖皮质激素抵抗的重度UC患者若合并CMV结肠炎,建议及时给予抗病毒治疗。联合应用免疫抑制剂的患者是否停药需权衡利弊,可酌情减停。

        8.IBD合并CMV结肠炎患者的抗病毒治疗疗程建议为3~6周。

IBD合并EBV感染

        1.IBD患者在使用免疫抑制剂过程中出现活动性EBV感染,建议权衡利弊,争取停用免疫抑制剂。

        2.IBD患者出现EBV相关淋巴增殖性疾病,应与血液科医师共同诊治。

IBD合并病毒性肝炎

        1.所有IBD患者均应筛查HBsAg、抗-HBs、抗-HBc,并对HBsAg阳性、抗-HBc阳性者进一步筛查HBeAg、抗-HBe和HBV DNA。

        2.拟进行免疫抑制剂治疗的HBsAg阳性的IBD患者,不论HBV DNA水平,均需预防性使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗,抗病毒治疗应在糖皮质激素、免疫抑制剂治疗前1~2周开始,持续至免疫抑制治疗停止后至少12个月。

        3.HCV不是免疫抑制治疗的绝对禁忌证,但可能增加HCV再次活动风险,故需密切监测。

        4.抗HCV治疗的常用药物IFN是否会加重IBD病情尚不肯定,需要充分考虑抗HCV治疗加重IBD病情的风险性,以及药物间的相互作用,推荐直接抗病毒药物(direct-acting antiviral agents,DAA)进行抗HCV治疗。

IBD合并细菌感染

        1.IBD患者合并活动性细菌感染时,视情况考虑减停免疫抑制剂,并应用敏感抗生素治疗。

        2.IBD是难辨梭状芽孢杆菌(Clostridium difficile, C.diff)感染的独立危险因素。

        3.手卫生防护是防止C.diff院内感染的重要手段。

        4.应用糖皮质激素和免疫抑制剂的IBD患者,病情复发和治疗效果不佳时,推荐进行C.diff检查。

        5.C.diff检测可以通过ELISA法、细菌培养、毒素检测和核苷酸扩增技术(nucleic acid amplification technology,NAT)等检测脱氢酶抗原、毒素A/B。

        6.IBD患者合并感染C.diff的治疗,参考非IBD患者C.diff的治疗,可选用甲硝唑和万古霉素。对于严重C.diff感染者,万古霉素疗效优于甲硝唑,建议作为首选。

        7.对于IBD合并C.diff感染者,免疫抑制剂的使用需权衡利弊。

IBD患者和结核分枝杆菌感染

        1.抗TNF制剂治疗可致潜伏结核感染(latent tuberculosis infection,LTBI)再激活,或导致结核感染机会增加,故采用抗TNF制剂治疗前须常规筛查结核。

        2.应用糖皮质激素、嘌呤类药物和甲氨蝶呤进行治疗前,亦建议进行结核菌筛查。

        3.活动性结核或LTBI筛查建议:结合既往结核病史、结核接触史、胸部X线片、PPD和(或)干扰素γ释放试验(interferon-gamma release assays,IGRA)。IGRA对于结核病的诊断效力优于PPD,有条件情况下推荐首选IGRA。

        4.诊断为LTBI在抗TNF制剂、糖皮质激素(相当于泼尼松≥15mg/d)治疗前建议给予1~2种结核杀菌药治疗3周,抗TNF制剂或糖皮质激素治疗中继续用该抗结核治疗方案6个月。

        5.一旦诊断活动性结核,应立即开始规范抗结核治疗,并停用抗TNF制剂和免疫抑制剂(如嘌呤类、甲氨喋呤),糖皮质激素是否继续应用或减量则需权衡利弊,或与专科医师讨论后决定。

        6.如果IBD疾病治疗需要,可在规范抗结核治疗2~3个月,且患者结核相关指标改善后恢复使用生物制剂。

IBD合并真菌感染

        1.真菌是人类胃肠道的常驻菌,对肠道稳态起重要作用,在IBD发病中的作用尚不明确,可成为IBD患者真菌感染的条件致病原。

        2.IBD患者一旦合并侵袭性真菌感染,原则上需要停止使用对人体免疫功能具有抑制作用的药物,并及时启动抗真菌治疗。

IBD合并寄生虫感染

        应用免疫抑制剂前无需专门筛查寄生虫感染,除非患者久居疫区或有疫区旅游史。

IBD患者疫苗应用

        1.减毒活疫苗在IBD患者行免疫抑制剂治疗时是禁忌。

        2.IBD患者如果HBV血清学阴性(抗-HBs和抗-HBc均阴性),可接受IBD药物治疗,同时建议接种HBV疫苗。

        3.IBD患者可酌情接种肺炎球菌疫苗。

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