感染

近年来国内重大医院感染事件!

作者:小闪 来源:医学论坛网 日期:2017-02-10
导读

          医院感染防控像一座大坝、一道防线,保护着患者的安危,保护着医院医疗秩序正常运行,保护着医疗行业的声誉。医院感染控制工作有着自身的特殊性,表面看只有投入没有回报,实际上是防患于未然,小投入保证大效益。我们要从案例中汲取教训,引以为戒。

关键字:  医院 | 感染 | 院内感染 

        医院感染防控像一座大坝、一道防线,保护着患者的安危,保护着医院医疗秩序正常运行,保护着医疗行业的声誉。医院感染控制工作有着自身的特殊性,表面看只有投入没有回报,实际上是防患于未然,小投入保证大效益。我们要从案例中汲取教训,引以为戒。

        一、安徽淮南市某医院血透患者感染丙肝事件

        2013年安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝,74名透析患者中,新增丙肝患者12人,抗体阳性22人,被认定为是一起严重的医院感染事件。

        此次感染的主要原因是透析机消毒不彻底,同时存在透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题,调查结论为“严重的医院感染事件”。

        二、福建三明麻醉事件 四名患者死亡

        2008年9月3日至10月10日,福建省三明市某人民医院连续发生2名病人术中和2名病人术后意外死亡事件。

        卫生部和省级专家组初步调查分析认为,这4起事件与医院围手术期患者管理不当有关,

        三、西安某大学一附属医院8例患儿死亡

        2008年9月3日起,西安某大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡,1名新生儿经医院治疗好转。

        卫生部专家调查组指出,该事件为医院感染所致,是一起严重医院感染事件。该院没有依法建立有效的医院感染监测制度,不能及时发现感染暴发,无法采取有效控制措施,没有建立独立的医院感染管理部门。

        四、安徽宿州“眼球事件”

        2005年12月11日10点左右,安徽省宿州某医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜扬春科技贸易有限公司的工作人员等为10名患者白内障超声乳化手术,造成患者眼球医源性感染,其中9名患者单侧眼球被摘除。

        根据调查,从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌,灌注瓶有气泡,消毒过期;医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求;手术器械未清洗干净,手术包灭菌时间、温度、压力不够,有湿包;人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现;术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌;进口的人工晶体未经注册。

        五、德惠市艾滋病病毒感染者献血,致18人被感染

        2005年9月,1名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血15次,接受其血液的受血者共有25人,18人被确认为艾滋病病毒感染者,有两人死亡,16人为艾滋病病毒携带者;另外此供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。 :

        该医院中心血库在开展采供血工作期间,存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关规定。

        六、SARS

        2003年,SARS首先在中国南方发生,按卫生部正式公布医务人员SARS感染率18.38%,其中,天津39.38%,北京25.43%,山西17.64%。

        七、深圳某妇儿医院院内感染事件

        1998年4月至5月,深圳某妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件,该院1998年4月3日至5月27日,共计手术292例,至8月20日止,发生感染166例,切口感染率为56.85%。

        此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染,感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误,未达到灭菌效果。

        八、安徽黄山市某医院妇产科柯萨奇病毒B3感染爆发

        1993年3~4月安徽省黄山市某医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发病,10例死亡,病死率71.4%。

        经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院,感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿,造成暴发。据该院对自身管理问题的分析,医护人员无菌观念淡漠,消毒隔离不严,科室制度执行松懈(甚至有人上班时间织毛衣,多个婴儿共用同一奶瓶喂奶),以及探视制度不严等。

        有关医院感染事件的其他报道

        1、1991年11月,某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行,55名婴儿发病,23名婴儿死亡。在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时,发现其中的26件物品,包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。

        2、1992年9月,某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行,致使26名新生儿感染,10名新生儿死亡。经调查,感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇,通过接触将细菌传染给其婴儿。造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此外,经测定,医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。

        3、1992年10月北京某妇产医院发生一次新生儿柯萨奇病毒B3感染流行。全月发病35

        例,占同期新生儿的12.2%;死亡2例。尸检证实为急性弥散性非化脓性心肌炎。

        4、1993年9月19日至10月18日期间,沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿,其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状,并有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇,其两名婴儿感染了柯萨奇B族病毒后,又在婴儿室内引起了交叉感染。

        5、1999年,上海某医院多个病区约一周内先后有10名病人、护士和医生出现全身皮肤搔痒和皮损,诊断为疥疮。

        6、2000年,上海市某医院为某厂职工健康体检,之后1~2天约40位妇女出现外阴搔痒、白带增加,诊断为阴道念珠菌感染暴发。

        7、2001年,上海某医院儿科心脏术后发生18例肺炎克雷氏杆菌血液感染。

        8、2004年,在某医科大学第一附属医院,由于新生儿共用粉扑导致的克雷伯氏菌感染。

        9、2005年,某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院内感染。

        10、2007年,某医院手术缝合线被污染,使用同种缝合线的21例手术患者发生切口感染。

         预防为主,杜绝感染,工作出现纰漏,就会预防失败,出现差错事故甚至感染暴发流行,医院不仅蒙受经济损失,美誉度的损失更是不可估量。因此,只有未雨绸缪,防患未然,方可取得经济效益、社会效益双丰收。

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