感染

【华山医院感染病例】反复发热10月余的巴贝虫病1例

作者:复旦大学附属华山医院感染科 张继明 胡越凯 来源:中国医学论坛报 日期:2016-02-19
导读

         患者女性,71岁,制图员,来自福建武夷山。因“反复发热10月余”于2012年12月24日收住入院。患者2012年3月出现间断发热(最高体温38℃),5月份体检时血常规示三系较少,后多次出现发热。更多病史介绍及诊疗经过见正文。

关键字:  巴贝虫病 | 反复发热 | 1例 

        图 巴贝虫在人体红细胞内的寄生形态

病史介绍

        患者女性,71岁,制图员,来自福建武夷山。因“反复发热10月余”于2012年12月24日收住入院。患者2012年3月出现间断发热(最高体温38℃),5月份体检时血常规示三系较少,后多次出现发热。2012年9月开始出现高热,伴畏寒、寒战、恶心,测体温最高41℃,抗生素治疗无效,最终未予明确诊断。2012年11月16日转至上海某医院,因患者三系减少,弛张热,肥达反应示“O”抗原1?U80、“H”抗原1?U80,诊断不排除伤寒可能。11月19日-30日,予患者头孢哌酮-舒巴坦3.0g bid治疗。11月30日至12月3日,予患者哌拉西林-他唑巴坦4.5g q8h治疗,在此期间予奥硝唑100mlbid抗菌治疗。11月28日至12月18日,予羟氯喹400mgbid诊断性抗疟治疗无效,患者间歇性高热、寒战症状未改善。12月6日至12月13日改用多西环素0.1gbid,12月11日至12月18日用林可霉素(1.2g bid2天后改为0.6gq6h)。12月19日予阿奇霉素0.5gqd治疗后,患者体温均无明显下降。

        既往史:患者有慢乙肝病史,服用恩替卡韦抗病毒治疗。

入院体检

        患者神志清,精神可,体型消瘦。皮肤巩膜无黄染,锁骨上浅淋巴结未及肿大。头颅无畸形,五官端正,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。两侧呼吸运动正常对称,两肺呼吸音清晰,未闻及明显的干湿音。心率(HR):95次/分。心律齐,各瓣膜听诊区病理性杂音未闻及。腹平软,全腹无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未及,未及异常包块,肝肾区无叩击痛,腹无移动性浊音,肠鸣音正常,四肢活动正常,膝反射对称,神经病理征(-)。

入院前辅助检查

        2012年11月19日,患者白细胞(WBC)1.0×109/L,中性粒细胞比值(N%)47.5%,血红蛋白(Hb)101g/L,血小板(PLT)73×109/L,网织红细胞计数3.0%,血沉53mm/h,C反应蛋白(CRP)20.9mg/L。丙氨酸氨基转移酶(ALT)60U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)134U/L,白蛋白33g/L。2012年12月20日,WBC1.0×109/L,N%43%,Hb94g/L,PLT43×109/L。ALT117U/L,AST184U/L,白蛋白31g/L。2012年11月30日,寄生虫抗体(囊虫、肺吸虫、华支睾吸虫、血吸虫抗体、包虫、旋毛虫、曼氏裂头蚴、弓形虫、广州圆线虫、丝虫)均阴性。2012年11月30日,腹部B超:①肝左外叶后方偏左侧中等回声,大小100mm×95mm;②餐后胆囊;③脾稍大,肋下0mm~21mm,包膜完整,内部回声分布均匀;④胰腺未见异常;⑤门静脉内未见明显血栓回声;⑥后腹膜见低回声(淋巴结)大小10mm×7mm。2012年11月20日,增强CT:腹部肝内钙化或胆管结石;肝囊肿;脾大、肝门及腹膜后区多发肿大淋巴结,其中大者直径约16mm;两肾、肾上腺未见异常,腹膜后见略增大淋巴结;盆腔未见异常;胸部:两肺慢支样改变,肺气肿伴多发炎症后遗症,左肺上叶陈旧灶;颅内:两侧大脑深部少许腔隙灶,老年性脑萎缩。2012年12月4日,上腹部磁共振成像(MRI)平扫及增强:肝硬化,脾大;肝内多发微小囊灶;胆囊、胰腺未见明显异常;脾周少量积液。

骨髓穿刺、活检及染色体检查

        2012年11月21日,骨髓穿刺提示:骨髓有核细胞增生活跃,粒系、红系均增生活跃,巨核细胞数目正常,血小板散在可见。染色体检查报告:骨髓细胞2天培养,染色体检查20个细胞,没有发现与肿瘤有关的染色体数目或结构上的异常。骨髓活检病理:(髂后上棘)组织一条,长0.3cm,镜下示:见纤维组织,脂肪及骨组织,见2个髓腔,为皮质旁髓腔,大部分为脂肪组织,见少量造血成分,约占10%~20%。

        2012年11月29日,骨髓涂片提示:骨髓象轻度增生,粒系有成熟障碍及退行性变,幼红细胞部分有血红蛋白充盈不足,片上浆细胞、单核组织巨噬细胞易见,部分有噬血细胞现象,偶见吞噬物为疑似未能分类的病原体,还可见少量不典型淋巴细胞。

这例患者的诊断思路?

        患者三系减少,弛张热,肥达反应示“O”抗原1?U80、“H”抗原1?U80,不排除伤寒可能,但是肥达反应对伤寒的诊断帮助较小,且外院较为充分的头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗均无明显效果,不支持伤寒诊断。患者间歇性寒战、高热、出汗、脾肿大、轻度贫血等临床表现,考虑疟疾可能,但其并非典型的疟疾发热热型,外院曾于2012年11月28日至12月18日期间予羟氯喹400mg bid诊断性抗疟治疗无效,故疟疾诊断可能性不大。

        患者有可疑虫咬史,有寒战、大汗、贫血、血小板减少、肝功能损害和脾脏肿大,骨髓涂片显示有噬血现象,需要考虑蜱传病毒或寄生虫可能,当骨髓发现病原体但难以确认时,需要积极寻找相关专家识别,并在积极做骨髓及血液培养同时想到分子诊断学技术。

下一步应该怎么办?

        本例患者入院后,于其寒战时抽外周血送医学院病原微生物教研室检测。经病原微生物基因测序,与巴贝虫基因序列100%吻合,故考虑为巴贝虫感染。

        明确诊断为巴贝虫病后,考虑到患者曾进行过阿奇霉素和林可霉素的治疗,效果不佳,因此予以青蒿琥酯治疗。但治疗后患者体温有波动,外周血涂片仍为阳性,遂嘱患者家属外购maralone(阿托伐醌+氯胍的混合制剂)治疗。

        治疗后,患者自我感觉逐步好转,体温逐步正常,外周血三系和肝功能逐步正常(2013年1月17日,WBC4.45×109/L,Hb101g/L,PLT114×109/L,ALT26U/L,AST47U/L,白蛋白41g/L)。治疗到血涂片阴性约2周后(第一次疗程约1月),间隔1月再次予以2周的治疗。

        之后对患者随访1年余,患者情况平稳。

 

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